内镜下D-J 管置入术治疗中、晚期妊娠合并输尿管结石26 例

夏宝山，任维果，章建胜，冒 宸，张晓敏

（如皋博爱医院泌尿外科，江苏226500）

妊娠合并尿路结石并不少见,中、晚期妊娠合并输尿管结石若处理不当,常会引起胎膜早破、早产、流产、死胎,孕妇严重感染、甚至死亡等严重后果[1]。在治疗过程中需同时兼顾母婴安全。我院2016 年1月—2019 年6 月采用输尿管镜下D-J 管置入治疗,收治中、晚期妊娠合并输尿管结石患者26 例,效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中、晚期妊娠合并输尿管结石26例,年龄20～35 岁,平均26.0±5.1 岁。临床表现：突然发作性腰腹部绞痛,向会阴部放射,恶心呕吐,肉眼血尿或镜下血尿。右侧输尿管结石15 例,其中中下段结石10 例,上段结石5 例;左侧输尿管结石11例,均为中下段结石。结石直径0.4～0.8 cm,平均0.6 cm,均有梗阻上方扩张并肾盂积水。24 例经泌尿系彩超检查确诊,2 例经磁共振泌尿系水成像(MRU)检查明确诊断。入院后完善相关检查,予以积极保守治疗,间苯三酚120 mg/d,静脉滴注解痉治疗,头孢类药物抗感染治疗,并嘱患者多饮水。经保守治疗后肾绞痛仍难控制,或出现持续发热,即施行输尿管镜下D-J 管置入引流术。

1.2 治疗方法 采用8/9.8 Fr 输尿管硬镜(wolf,德国),新型内窥镜灌注系统、4.7FrD-J 管(Cook 公司),2.07 Fr 斑马导丝。患者取截石位,局部尿道粘膜麻醉,用8/9.8 Fr 输尿管硬镜(wolf,德国)直视下插入膀胱。采用新型内窥镜灌注系统(Cook 公司)行低压间断冲水,找到患侧输尿管开口后,2.07 Fr 斑马导丝插入患侧输尿管。确认导丝通过结石到达肾盂后,在保证术野清晰的状况下置入4.7 FrD-J 管(Cook 公司),见尿液从D-J 管喷出,经彩超探查确认双J 管位置正确后退镜。术后留置尿管1～2 天,术后继续静滴间苯三酚120 mg/d,连续2 天。定期复查,如结石未排出,每3 个月在局麻下更换双J 管,直至分娩。患者辅以多饮水,适当增加活动及对症处理。产后结石仍未排出者,则行输尿管镜下钬激光碎石术。

2 结 果

26 例中、晚期妊娠合并输尿管结石患者中24例一次性置入D-J 管成功,2 例改用小儿输尿管镜顺利置入,置入后腰腹部绞痛迅速缓解,发热消退,1～2 天后肉眼血尿消失。手术时间4～10 min,平均6 min。住院时间4～7 天,平均5 天。手术创伤小,对机体干扰小,术后彩超检查胎儿正常,患者肾积水消失。有18 例患者于术后3 个月更换D-J 管,其中8例产后经彩超或腹部平片证实结石排出,另10 例结石未排出者均在产后拔除D-J 管时行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术。

3 讨 论

妊娠期合并输尿管结石的临床处理与一般泌尿系结石不同,需同时兼顾孕妇和胎儿的安全。孕妇从孕4～6 周开始子宫增大,造成输尿管扩张,形成生理性肾积水,是导致妊娠合并输尿管结石的主要原因之一。同时,孕妇体内雌激素水平的降低导致血钙升高,从而诱发泌尿系结石的形成。另外,妊娠时孕激素水平升高导致输尿管管壁增厚、蠕动减弱,增加结石在输尿管内滞留的可能性[2]。80%～90%妊娠合并输尿管结石见于妊娠中、晚期,经产妇比初产妇的发病率高,右侧发病多于左侧。

妊娠合并输尿管结石患者常表现为腰腹部绞痛,伴有恶心呕吐、发热、血尿等典型的肾绞痛症状,与早产、流产症状有明显区别。本组26 例均有典型的肾绞痛表现,患侧肾区叩击痛,输尿管行径局部压痛明显,同时行产科彩超及查体,排除早产、流产的可能。由于X 线会给胎儿带来严重危害,腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、逆行尿路造影以及CT检查等均为禁忌。彩超检查无辐射、无损伤,简便、经济,能发现2 mm 以上的输尿管结石(包括阴性结石),能测量肾盂和输尿管扩张程度以及肾实质厚度,还可以观察胎儿发育情况等,因而是排除妊娠期泌尿系结石的首选检查。尿路核磁共振水成像(MRU)检查能清楚显示扩张的集合系统,明确梗阻部位,但价格较贵,一般用于B 超难以确诊的复杂病例[3]。本组26 例患者中仅2 例采用MRU 检查确诊,其余患者均经彩超明确诊断。

妊娠合并输尿管结石的首选治疗方法一般以保守治疗为主,患者可多饮水,适当增加活动量,采取输液、利尿、解痉、止痛、抗感染等措施,70%～80%患者结石能自然排出[4]。常规使用间苯三酚注射液,对输尿管平滑肌解痉具有良好效果,对胎儿影响小。泌尿系感染多为革兰阴性杆菌,抗感染建议选用头孢类药物。而喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑类药物可致胎儿畸形,妊娠期禁用。体外冲击波碎石治疗可引起孕妇阴道出血、胎儿流产、早产,也是妊娠期绝对禁忌证。对30%保守治疗无效患者常需要外科干预,外科干预指征：(1)尿路梗阻积水并感染者,只有解除梗阻,引流通畅,才能有效控制尿路感染。(2)顽固性肾绞痛保守治疗无效可能诱发流产或早产者。(3)双侧输尿管结石或孤立输尿管结石并肾功能损害需急诊处理者[5]。开放手术易引起流产、早产,也列为禁忌[6]。经皮肾穿刺引流术虽能快速缓解肾绞痛,但造瘘管易移位、脱落,可引起出血、感染等并发症,影响患者的生活质量,因而一般不予考虑。随着输尿管镜技术的成熟,临床上常采用腔内手术干预,如输尿管镜下钬激光治疗、输尿管镜下双J 管置入治疗[7]。

本组26 例患者行输尿管镜下D-J 管置入后腰腹部绞痛迅速缓解,发热消退,肉眼血尿消失。手术时间平均6 min,住院时间平均5 天。术后彩超检查肾积水消失,胎儿正常。18 例患者于术后3 个月更换D-J 管,其中8 例产后结石排出,另10 例结石未排出者行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术。我们认为使用输尿管镜下双J 管置入治疗中、晚期妊娠合并输尿管结石是一种较好的选择,可有效消除梗阻症状,快速减轻疼痛,协助结石排出或为以后治疗结石争取时间,同时保证母子安全[8]。

我们的体会：(1)加强术前与患者和家属的沟通,讲解妊娠合并泌尿系结石的病因,临床表现,治疗方法、目的、有效性及注意事项,在保守治疗无效的情况下可优先选择内镜下D-J 管置入术,取得患者及家属的理解与配合。(2)重视围手术期的抗感染治疗,术前半小时滴注敏感抗生素,以减少术中、术后脓毒血症的发生。(3)术前选用对胎儿影响小的间苯三酚静脉滴注行解痉,术后继续间苯三酚静滴,以确保充分解痉,防止因疼痛等不适引起胎儿早产。(4)采用膀胱低压间断灌注,防止细菌进入血液系统诱发菌血症。尽量缩短手术时间,避免反复进出镜,以防胎儿早产。(5)术中彩超探查双J 管位置,确保置入到位。为防止术后D-J 管所致不适,需选用优质D-J 管,如Cook 公司的4.7FrD-J 管,术后定期复查,若结石排出,应尽早拔除。(6)应选择优质导丝(泥鳅导丝或金属导丝),确保导丝顺利通过结石梗阻部位。(7)术后嘱患者注意休息,避免体力劳动,避免感冒引起剧烈咳嗽,保持大便通畅,不做突然起立或下蹲的动作,防止输尿管支架管滑落或移位;如出现滑落或移位,尽早拔除或更换。(8)术后患者要多饮水,保持每日尿量2 000 mL 以上,不要憋尿[9]。

综上所述,输尿管镜下D-J 管置入治疗中、晚期妊娠合并输尿管结石可迅速解除输尿管梗阻,缓解肾绞痛,操作相对简单,微创,对机体干扰小,能同时兼顾母婴安全,值得在基层医院推广应用。