恶性结直肠息肉病理：我们是否得到足够的信息来做决定?

评论者：李绍堂（温州医科大学附属第一医院结直肠外科，浙江温州，325000）

目的：美国病理学会发表了恶性结直肠息肉病理报告的指南，列出了组织病理学报告应该包括核心基本项目和可选项目。缺少某些基本项目的报告可能导致肿瘤风险分层不准确。本研究旨在对T1期结直肠癌进行基于人群的病理报告评估，并确定核心基本项目和可选项目组织病理学报告的完整性。

方法：本研究回顾了2014-2016年加拿大阿尔伯塔省经内镜切除的恶性结直肠息肉的病理报告。选择18岁以上T1期结直肠恶性息肉患者。主要观察指标：组织病理学分为7个核心项目：肿瘤部位、肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、镜下肿瘤侵犯程度、切缘（深部及黏膜）、淋巴血管侵犯和6个可选项目（标本的完整性、息肉的大小、息肉的形态、发生浸润性癌的息肉类型、附加的病理发现和辅助研究）。恶性息肉根据淋巴结转移和局部腔内复发风险性分为高危或低危。部分附加报告与第一次报告进行了比较。

结果：共分析了431例患者，平均年龄65.5岁，59.4%是男性。组织学分级、深部切缘和淋巴血管侵犯报告率分别为82.4%、86.8%和75.6%；所有3项全部报告仅占66.4%。肿瘤出芽（不在2016年的指南中）占14.4%。190个息肉（44.1%）是高危的。另外，37个息肉（8.3%）进行附加报告。根据附加报告与原来报告对比之后，1个息肉被降级为低风险，9个息肉被升级为高风险。

结论：阿尔伯塔省恶性结直肠息肉病理报告中核心基本项目和可选项目的不完全报告率较高。结直肠外科医生用于决策的几个变量，如肿瘤出芽和黏膜下浸润深度，并没有作为核心项目，也很少报告。由另一名病理学家再次进行的病理学检查通常会导致风险分层的改变。

【评论】美国病理学会（CAP）的标准报告[1]中缺少对疾病预后评估至关重要的两个项目（黏膜下侵犯深度及肿瘤出芽情况）。黏膜下层浸润深度＜1000μm的病例均无淋巴结转移[2]。黏膜下浸润深度≥1 000 μm的淋巴结转移率为12.5%，JSCCR推荐作为补充手术的标准[3]。肿瘤出芽分为3个等级：低级别（0～4）个、中等级别（5～9）个和高级别（≥10）个[4]。pT1期结直肠癌（恶性息肉）的高级别肿瘤出芽与淋巴结转移的风险增加有关[5]。2020年NCCN结直肠癌临床指南病理报告中也增加了肿瘤出芽项目[6]。此外，本文提到不同病理专家报告也存在差异，需要与术者进行充分沟通。研究表明T1期直肠癌局部切除者的局部复发率和总的复发率均高于根治性手术者[7]。评论者建议黏膜下侵犯深度及肿瘤出芽情况应列为核心项目，T1期结直肠癌病理应该由两个病理专家给出详细完整的报告。如果无法给出完整的病理报告，缺少核心项目一项及以上，应该列为高危，手术不涉及肛门功能的患者，建议采取根治性手术。