局部引流能否挽救失败的结肠直肠或结肠肛管吻合——一项54例前瞻性队列研究

评论者：池诏丞（吉林省肿瘤医院结直肠胃腹部肿瘤外二科，吉林长春，130012）

目的：随着技术进步，保留肛门括约肌的直肠癌手术逐年增多，但吻合口漏发生率仍较高，本研究的目的是评价局部引流治疗低位B级吻合口漏的效果。

方法：这是一项针对前瞻性数据进行的回顾性观察研究。数据来源于2014-2017年在法国巴黎圣安东尼医院接受直肠癌手术，行结肠直肠或结肠肛管吻合，并进行转流性造口的患者。纳入出现无腹膜炎症状的吻合口漏，同时接受放射学介入引流及手术经肛引流的患者。主要观察指标是一期吻合及造口关闭术后局部引流对吻合口漏的治疗效果，包括再引流次数、住院时间、再手术率、永久性造口率和维持原吻合的比率。

结果：326例直肠癌患者行低位吻合术。共发生吻合口漏77例（24%），其中行腹部手术6例（8%），保守（药物）治疗17例（22%），局部引流54例（70%）。其中，全麻下经肛门引流21例（39%），放射线引导下经臀肌穿刺置管引流33例（61%）。直肠癌手术和引流的间隔中位时间为13（9～21）天。5例（9%）患者再次急诊手术，27例（50%）患者在引流后不需要任何额外的干预措施，21例（39%）患者进行了再次吻合手术。至随访结束时，43例（80%）患者处于无造口状态。局部引流后未能维持一期吻合与年龄增加（P=0.04）、术中留置盆腔引流管（P=0.05）、局部引流持续时间＞10天（P=0.002）、手术与局部引流间隔时间＞15天（P=0.03）、端侧或J-POUCH吻合（P=0.04）和手术经肛引流（P=0.03）有关。

结论：50%的直肠癌低位结肠直肠/结肠肛管吻合发生B级吻合口漏的患者行局部引流可避免二次手术。其中，端端吻合、局部短时间引流和放射线引导下经臀肌穿刺置管引流可以保护一期吻合口。

【评论】吻合口漏是直肠癌术后早期常见而严重的并发症之一。虽然外科医生采取诸多措施，包括改善患者一般状态、保留左结肠血管、游离脾曲减少张力、改良吻合方式[1]、吻合口加固缝合、盆底腹膜化、预置肛管[2]、预防性造口等，但仍无法完全避免吻合口漏的发生。池畔等[3]倡导在吻合口漏规范化分类的基础上探讨治疗策略，出现C级吻合口漏时应果断行急诊手术，A级和B级吻合口漏可考虑行局部引流、内镜封堵等保守治疗方案。另外，endo-SPONGE亦是治疗吻合口漏的一种新方法[4]。由于吻合口漏的定义尚不统一[5]，限制了多中心随机对照研究的开展，目前尚无高质量循证医学证据证明局部引流治疗吻合口漏的作用。该研究是为数不多的基于前瞻性数据来探讨局部引流治疗B级吻合口漏的临床研究，其结论是半数的B级吻合口漏患者通过引流可以避免二次手术，其中，端端吻合和放射线引导下置管引流更有利于保护一期吻合口，与我们的临床实践一致，具有一定的借鉴意义。