直肠癌全直肠系膜切除的完成情况和质量评估：一项全州范围内的研究

评论者：孙艳武（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001）

目的：全直肠系膜切除（TME）与直肠癌术后局部复发率降低及无病生存率提高相关。但TME在美国的应用程度尚不清楚。本研究旨在探讨美国密歇根州医院TME的完成情况和质量分级的情况。

方法：本研究是密歇根外科质量合作组织（MSQC）针对医院和外科医生的结直肠癌手术质量评估项目的一项回顾性队列研究。数据源于2007-2016年参与医院（最初14家医院，现在38家）接受直肠癌切除术患者的病历数据。主要观察指标是外科医生记录的TME完成情况和病理医生报告的TME质量分级。采用χ2检验和线性回归分析TME的完成情况和质量分级。

结果：510例直肠癌患者中，外科医生记录了367例（72.0%）患者TME的完成情况，病理医生报告了78例（15.3%）患者TME质量分级。不同医院之间的TME完成率及质量评估率存在巨大差异，其中TME完成情况的变异性波动在0%～97%，TME质量分级评估率波动于0%～90%。在报告TME质量分级的患者中，55例（70.5%）为“3级”，14例（17.9%）为“2级”，9例（11.5%）为“1级”。TME质量分级与切缘状态无相关性（12.8%vs.10.1%，P=0.473）。TME质量分级与充分淋巴结评估的提升显著相关（88.5%vs.71.9%，P=0.002）。在最初参加研究的14家医院中，TME质量分级在统计学上呈上升趋势（P=0.001），但在所有医院的完整队列中没有呈上升趋势（P=0.057）。

结论：在美国密歇根州，TME的完成情况和质量分级存在很大差异。总体来说，TME质量评估率仍然很低。这提示质量改进项目有可能提高TME的完成情况和质量分级，但需要外科医生和病理专家的有效参与。

【评论】规范直肠癌手术的前提是做好TME手术的质量控制，经肛门全直肠系膜切除（TaTME）手术、腹腔镜或机器人手术等也不例外。Quirke等[1]提出的TME质量分级系统既是直肠癌手术质量的评价指标，也可作为预后指标[1-3]。本研究表明，外科医生报告的TME完成情况和病理专家报告的TME质量分级在不同医院之间存在广泛的差异，而TME完成情况和质量分级作为一种手术质量衡量指标仍未得到充分应用。目前很少有医院能达到国家认证计划的直肠癌TME评价标准[4-5]，提示在直肠癌TME治疗质量上仍存在较大差距和提升空间。尽管一直推行TME完成情况和质量分级评估，但本研究显示在10年内情况并没有明显改善，表明目前的激励机制仍然不够充分，有必要采取直接干预措施以提高依从性。作者采取TME质量分级的教育干预措施，由所有参与TME记录情况和质量分级的多学科人员参与，包括外科医生、病理专家和病理学助理。这项措施包括基于网络的培训课程、病理专家和外科医生的文件书写以及各家医院的参观访问。这些措施为TME质量分级提供了一个系统的方法，并鼓励外科医生和病理专家记录TME质量分级。