目标导向液体治疗用于加速康复外科的新进展

何小义，邹学军，刑浩然

(三峡大学附属仁和医院 麻醉科， 湖北 宜昌 443001)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是指改进围术期管理,以减少体内应激反应,降低术后并发症可能性,促进重要脏器功能的恢复, 从而使患者尽快康复[1-3]。围术期目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)，是在常规液体治疗的基础上，通过仪器监测患者术中的心脏指数(cardiac index,CI)、每搏输出量(stroke volume,SV)等血流动力学指标以及对比术前术后的输血量以及尿量等指标，实时通过补液控制液体治疗量的多少，可有效的改善患者的治疗情况，从而降低并发症以及改善预后[4]。本文对现有文献资料进行概括，得到了GDFT在胃肠道、肝脏、胰腺、骨科等手术中对加速康复外科中治疗的影响，旨在为临床上采用GDFT提供依据。

1 GDFT在各类手术中的应用

近年来，由于ERAS理念的提出，液体治疗已被广泛关注，广泛应用到了患者围术期液体管理中，在改善预后方面取得了良好的效果[5-6]。本文就GDFT在胃肠道、肝脏、胰腺、骨科手术的应用现状和研究情况概括如下：

1.1 胃肠道手术

由于行胃肠道手术的患者普遍高龄并伴有多种基础疾病，因此胃肠道手术麻醉风险较高。目前临床上将GDFT应用于胃肠道手术的案例较多[7]。与传统液体治疗相比较，在行肠道肿瘤手术的患者术中进行液体量精确控制，可以减少白介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)释放的影响，降低围术期炎性反应，从而缩短患者住院天数[8]。在高危患者行结直肠术中，GDFT虽无法改善患者的术后结局。但是在使用ERAS方案的手术患者胃肠道功能改善显著[9]。由结肠切除术，回盲切除术和低位前切除术组成的大肠直肠癌病例进行回顾性分析发现，采用GDFT协议的ERAS途径可导致更合理，更一致的输液治疗，从而改善预后[10]。

1.2 肝脏手术

肝脏是体内以代谢功能为主的重要器官，属双重血管供应，血容量大，维持肝脏血液循环稳定是肝脏吸收营养、代谢和清除毒素的重要保障。肝脏切除的方式复杂、围术期患者病情变化迅速、术后并发症较多。将GDFT应用于肝脏切除术中，可使全麻下行肝脏切除的患者能够改善微循环，使得氧供需平衡，保护肝功能，进而加速患者康复[11]。可见，将GDFT运用于行肝切除术中是安全可靠的，并能减少术中积液，且降低术中复苏量与整个队列的术后发病率降低独立相关[12]。同样，将EARS运用于行肝切除术中是安全且有效的，与传统治疗组相比，EARS组患者术后恢复时间和住院时间明显缩短，C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)浓度降低，且首次肠胃气胀时间明显缩短[13]。将行肝移植术患者分为常规治疗组和GDFT组。研究发现，液体治疗组晶体液给药量低于常规治疗组，且机械通气时间和术后肠梗阻的持续时间明显缩短[14]。

1.3 胰腺手术

胰腺位于腹膜后，因其位置较深，因此临床上胰腺肿瘤患者多属于中晚期，治疗方式主要是手术治疗。但其手术方式复杂且术后并发症较多，很多并发症主要是由于炎性反应及分解代谢增加所致，临床上已证实在ERAS理念指导下可降低炎性反应，减少应激，改善预后[1]。在腹膜后肿瘤切除手术中，应用GDFT可改善围术期循环功能，但是鉴于胶体液较晶体液对血管内皮损伤更加严重及长久，因此在GDFT下，优先选择晶体液维持循环血容量，适当补充胶体液[15]。对于在全麻下行胰十二指肠切除的手术患者，围术期采用GDFT治疗，患者血流动力学指标、液体出入量、术后首次排气时间、术后肾功能指标、血清乳酸及术后并发症的发生情况明显优化，加速患者康复[16]。除胰腺肿瘤外，GDFT在胰腺的炎性疾病治疗中也可有效的减轻早期全身炎性反应，从而减少胰腺炎相关并发症，并可减少重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)住院天数及住院费用[17]。将GDFT应用于腹膜后的肾移植手术患者，可有效地影响主要术后(心血管)并发症的发生率，降低总体发病率，从而降低接受肾脏移植的患者的病死率[18]。

1.4 骨科手术

对于脊柱、关节置换等较复杂的骨科手术，其手术创伤大、失血量多、术中止血不易，可导致患者出现术后并发症，影响其功能恢复和生活质量。GDFT可及时个性化补液，维持脏器血液供应，加速患者康复。对全麻下行脊柱侧弯矫形手术患者应用GDFT，可以改善脊柱侧弯矫形手术患者术中局部脑氧饱和度以及减少术后并发症，从而加速患者痊愈，减少住院费用[19]。将GDFT应用于单膝关节置换术的老年患者中，SV下术中液体治疗可以降低患者松止血带相关的低血压发生率以及围术期炎性反应的影响[20]。对行脊柱手术的老年患者以脉压变异率为目标的液体治疗，具有减少脊柱患者术中晶体液的输入量，血流动力学指标稳定性好，减少术后并发症的发生，缩短术后住院时间的优点[21]。对脊柱狭窄手术的老年患者应用GDFT在维持患者血流动力学稳定中起重要作用，其可改善患者组织器官氧供需平衡，降低机体炎性反应，从而降低发生术后早期术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)的发生率[22]。

以上研究表明，ERAS理念下的GDFT在行胃肠道、肝脏、胰腺、骨科等高危手术中起到了积极的作用，能够在术中维持血流动力学指标稳定，促进机体循环，且有效地改善患者预后,从而加速康复外科，提高患者生活质量。

2 GDFT对各类指标的影响

2.1 血流动力学

血流动力学指标是依据物理学流体力学原理，对血液循环系统中血液的运动规律进行实时、连续的监测与分析得到的判断机体是否处于正常状态的参数，其监测常用指标有SV、CI、脉压变异率(pulse pressure variation,PPV)、降主动脉校正流量时间(corrected flow time,FTc)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)以及心率(heart rate,HR)等。随着ERAS理念的提出，GDFT作为其重要的组成部分，与患者术中安全、术后恢复情况密切相关。其手段通常是在术中监测患者动力学指标以及其他指标，实时了解机体循环功能状态，若其监测指标出现异常状态，以SV、CI、PPV或FTc作为目标导向，指导临床液体治疗。

在上述系列手术中，通过监测血流动力学指标值对比统计分析了常规液体治疗和GDFT对血流动力学指标影响的差别。结果表明，使用GDFT时，液体输入量达到最优，维持患者术中动力学指标更趋于平稳。

2.2 组织灌注

组织灌注指标监测主要包括对中心静脉氧饱和度(systemic central venous oxygen saturation,ScvO2)、乳酸(2-hydroxypropanoic acid,L-lactate)的监测，在胃肠道、肝脏、胰腺、骨科等手术中，GDFT对组织灌注指标均能产生明显的作用。在行胃肠道、肝脏、胰腺手术中，能够稳定术中患者的心脏负荷量，改善心输出量，保持微循环灌注，维持机体氧供需平衡，降低氧耗，有利于患者术后的复苏及预后；在行骨科手术中，能够使得组织、器官保持氧供需平衡，降低Lac。综上，GDFT能够有效的改善术中血液循环量，使得组织氧供需平衡，从而使患者预后效果更佳。

2.3 炎性因子

当机体炎性反应时，参与其反应的炎性细胞因子主要有TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等，TNF-α是炎性反应过程中出现最早、最重要的炎性介质，调节其他组织代谢活性并促使其他细胞因子的合成和释放。IL-6能诱导B细胞分化和产生抗体，是炎性反应的促发剂。IL-8能促进中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，损伤内皮细胞，造成器官功能损伤。IL-10是一种多细胞源、多功能的细胞因子，参与炎性反应和免疫反应。临床上可通过对患者体液中细胞因子水平的检测可反映患者的病情变化。有研究表明，GDFT可预防心脏手术后患者术后POCD的发生[23]。虽然患者术后POCD的病理生理还未完全清楚，但外周炎性反应因子(IL-6，S-100)水平可以预测其发生[24]。

3 结语与展望

目前GDFT根据手术及患者风险主要适用于胃肠道、肝脏、胰腺、脊柱等手术中，GDFT已被证实可维持术中血流动力学稳定；改善术中血液循环量，使得组织氧供需平衡；降低机体炎性反应从而减少患者术后并发症，达到加速康复外科。但是，目前尚无研究明确表明GDFT可降低止血带所引起的机体缺血再灌注的炎性损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI)，而缺血-再灌注(ischaemia-reperfusion， I/R)可加重组织、器官的功能障碍和结构损伤[25]。因此，需进一步探讨GDFT在需止血带的四肢手术中作用及其影响。