叶明明,周兰姝
(海军军医大学 护理学院,上海 200433)
脑卒中是造成人类死亡和残疾的最主要原因之一[1],卒中后常伴随一系列并发症,患者需进行长期康复训练,不仅对患者及其家属是一个巨大挑战,也是巨大的社会负担[2]。加拿大卒中管理指南[3]指出,控制脑卒中的主要危险因素可有效预防脑卒中的发生,减少并发症,提高卒中患者的生活质量。脑卒中的发病危险因素根据是否可以纠正可以分为可干预性和不可干预性两类[4],两类危险因素均可以帮助识别高危人群;虽然对年龄、性别、家族史等不可干预性因素无可掌控,但吸烟、饮酒、肥胖、高血压、糖尿病等可干预性因素往往可通过一系列的措施进行调控,健康管理被认为是帮助脑卒中患者实现健康最大化的有效手段。近年来,随着对脑卒中健康管理研究的增多,健康管理模式也呈现出多样化的发展趋势[5],本研究对脑卒中健康管理模式的研究进展进行综述,以为研究者更好地对脑卒中患者实施健康管理提供参考。
健康管理的理论和实践起源于上个世纪20年代末的美国,其是指对个体或群体进行全面检测、分析和评估,提供健康咨询和指导,制定干预策略对健康危险因素进行管理,以实现患者健康水平最大化的一系列活动[6]。在健康管理的探索实践过程中,形成了系统的健康管理模式,以利用有限的资源获得最大化的健康效益。
2.1 医院-社区-家庭三位一体的健康管理模式 该服务模式通过医院、社区、家庭三者的相互联系,提高脑卒中患者的康复训练效果。医院建立多学科健康管理团队[7],负责患者的早期康复治疗;社区为出院后患者建立健康档案,评估患者身体功能状况并为其制定康复计划;家庭全程管理患者健康,确保康复措施的有效落实。该模式中医院负责健康管理质量,社区进行健康危险因素的动态评估和干预,家庭发挥其协同作用加强对危险因素的干预。在此过程中,社区发挥重要的中介作用,既可以使患者获得专业的康复训练,又可以缓解医院人力资源紧张的问题[8]。Lee等[9]在对比有无社区护士参与对脑卒中患者康复效果影响的研究中指出,社区护士在促进患者功能康复中扮演着重要的角色。在我国,由于社区医疗服务体系的限制,家庭照护者[10]扮演着更为重要的角色。该管理模式通过三者的互联互通,不仅促进了患者的康复,还可显著减轻照护者的负担。
2.2 自我管理的脑卒中健康管理模式 疾病的自我管理是指个体获得技能、策略和知识来管理疾病对身体、心理、情绪和社会等影响的一个过程[11]。在卒中患者的健康管理中,自我管理被认为是患者积极参与康复,帮助自身恢复健康的过程[12]。该管理模式往往通过适当干预,提高患者的自我效能,进而使其积极采取自我管理的健康管理模式[13]。英国基于动机理论开发了一个脑卒中患者自我管理干预项目[14],其将自我管理决策中“病人激活”这一核心概念引入评估机制,用以评估患者自我管理需求、理解患者自我管理能力,并分析影响患者参与自我管理的因素。而后护士针对患者自我管理能力的激活水平提供指导,以促进患者积极参与到自我管理中。美国为提高轻度脑卒中患者自我管理水平,参照慢病自我管理项目从疾病管理、角色管理和情绪管理三个方面为患者的自我管理提供支持[15],以满足其自我管理需求。香港的三步健康管理干预措施[16]通过让脑卒中患者掌握自我管理知识和技能,进而促进患者自我管理水平的提高。该方法首先进行为期6周的护士和患者共同参与的小组会议,在此期间护士帮助患者建立自我效能感,发展核心自我管理技能,并根据其健康需求为其制定能够在家实施的自我管理工作手册;而后患者在家实行为期4周的自我管理;最后进行4周面对面的强化训练,并制定患者长期康复目标和自我管理行动计划。国内主要通过健康教育的方法让卒中患者了解卒中相关知识[17],掌握应对危险因素的方法,使其体验到健康管理的效果,从而帮助卒中患者实现知-行-果循环的自我管理。该模式通过提高患者健康知识水平和自我效能感[13],进而提高患者的自我管理水平,促进其自觉采取有利于健康的生活方式[16-17]。此外,有研究[18]指出,相比未接受健康管理的患者而言,健康管理促进患者遵医依从性提高。
2.3 基于远程医疗的脑卒中健康管理模式 远程医疗是利用各种电信技术远程提供医疗保健的一种方式,已被美国心脏协会推荐用于脑卒中的健康管理[19]。该模式不仅可帮助实现医疗系统转型,降低医疗成本,还可通过提供“以病人为中心”的服务,提高患者的生活质量。加拿大构建了用于脑卒中患者健康管理的远程医疗网络[20],这为脑卒中患者接受治疗的及时性提供了保障。该网络的急性卒中电子服务系统可为脑卒中患者提供视频检查、CT扫描、远程护理等服务,其提供的虚拟康复治疗加速了患者的功能恢复,减轻了照护者的负担。维多利亚实施了中风远程医疗计划[21],通过远程医疗为农村医院提供远程指导,来提高农村偏远地区卒中患者的及时救治率。该模式提高了患者治疗的及时性,降低了卒中后并发症的发生率。英国国家医疗服务体系[22]表示,应用远程医疗的健康管理模式使得每年用于脑卒中患者上肢康复训练的费用减少5400万英镑。
此外,在该管理模式的实施过程中还会借助一些智能设备用于远程监测卒中后患者的康复效果。手腕传感器[23]和Rehab-Net用于上肢训练效果的监测[24],可根据传感器获得的数据,不断调整康复训练计划。在下肢功能康复训练中,肌电图传感器[25]通过测定脑卒中患者从坐到站期间肌肉收缩的顺序,根据影响平衡控制的因素制定针对性运动康复措施。智能手机[26]被用于评估脑卒中患者的步态特征,分析其与跌倒风险的关系,制定脑卒中防跌倒预案。此外,智能传感器[27]还被用于评估患者整体运动功能状况,从而为个性化康复干预提供依据。
2.4 中西医结合的脑卒中健康管理模式 相比“西医”而言,我国在进行脑卒中健康管理时多了一层“中医”保障。中医“辩证施护”的理论在脑卒中健康管理的应用主要是通过体质识别、中医护理和中医康复来促进患者的康复[28]。运用中医方法对患者进行证候辨识;中医护理的应用主要是饮食和情志;中医康复包括推拿、针灸等技术的应用。中西医结合的健康管理模式也需要多学科团队的建立,对患者的进行动态评估。该模式有利于降低患者并发症的发生率,提高患者功能康复水平和满意度。
3.1 患者身心状况不佳降低健康管理模式的应用效果 老年人是脑卒中的高发人群,由于老年人生理机能退行性病变、教育程度不高以及发病后对疾病的恐惧、消极等情绪影响健康管理的实施。如美国在对脑卒中患者实施自我管理的健康管理模式中应用慢病自我管理项目[15]对患者进行了干预,虽提高了患者自我管理水平,但并未达到预期效果;对于一些智能设备的应用,在使用的过程中会对患者造成一定负担,进而降低其使用意愿。
3.2 护士角色定位不足阻碍健康管理模式的具体实施 通过分析不难发现,护士在脑卒中健康管理中发挥重要作用,但在具体实践过程中护士自我角色认知不足,护理康复技能薄弱以及工作时间的制约,限制了其参与卒中健康管理的程度。此外,社区护士在参与卒中患者的健康管理积极性不高,只有在患者的护理需求无法满足或者照护者无法应对时,护士才会参与其中[29]。
3.3 经济发展不平衡困扰健康管理模式的普及 基于远程医疗的健康管理模式需要较大的资金投入,经济条件的限制严重阻碍了该模式的普及。有研究[30]指出,远程医疗网络覆盖范围有限,很多经济欠发达地区还未能享受该项服务。此外,可穿戴智能设备的研发也需要较大的资金支持。
在脑卒中发病率高、致死率高、致残率高的严峻形势下,对脑卒中实施高效的健康管理不仅可以促进患者康复,减轻照护者压力,还可以减轻整个社会的医疗负担。基于目前脑卒中健康管理模式的实施现状,为提高健康管理的实施效果,对脑卒中患者实施健康管理时应考虑到个体差异,针对不同个体因材施教;加强社区护理服务体系建设,提高社区医疗服务水平;做好护士参与脑卒中健康管理的培训工作,实现分工明确,责任到人。此外,经济因素不能成为阻碍脑卒中健康管理发展的不可逾越因素,国外已有基于远程医疗的成本效益研究表明,从长远来看会降低医疗经济开支。因此,应加大轻便、易操作的可穿戴智能设备的研发力度,增加远程医疗服务建设的资金投入,进一步发展医院联合社区和家庭患者管理网络,促进脑卒中患者健康管理有效运转。目前,实施的健康管理都是单一模式,可根据实际情况,先在个别地区探索对脑卒中患者实施多种模式融合的健康管理模式,总结实施健康管理的经验,形成的一系列可参考借鉴的管理方法,然后以点带面逐步推广至全国。