再次腹腔镜结直肠切除手术的安全性与可行性分析

评论者：俞少俊（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科，浙江杭州，310003；E-mail：jackda⁃vid1982@zju.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.03.029

［文献来源］ZARZAVADJIAN LE BIAN A,GENSER L,DENET C,et al.Safety and feasibility of repeat laparoscopic colorectal resection:a matched case-control study[J].Surg Endosc,2020,34(5):2120-2126.

背景：再次腹腔镜结直肠切除术（repeat laparoscopic colorec⁃tal resection，LCRR）的围手术期结果尚未被广泛报道。

方法：患者于2010—2018年在一家专家级医疗中心接受了LCRR手术治疗，他们的资料来源于一个前瞻性数据库且按照2:1进行了配比，配比因素基于人口统计学、外科手术指征【结直肠癌（colorectal cancer，CRC）或良性病变】，以及切除类型（右半结肠切除，或左半结肠切除，或直肠切除）方面的考虑。

结果：23例患者接受了LCRR治疗，他们初次LCR与LCRR的中位间隔时间为36个月。其中有12例（52%）男性，中位年龄为64.9岁（31～87岁），中位BMI为21.4 kg/m2（17.7～34 kg/m2）。接受LCRR的手术指征为结直肠癌、细胞异型增生、吻合口狭窄、炎症性肠病，分别为11例（48%）、5例（22%），4例（17%），3例（13%）。接受右半结肠切除、左半结肠切除和直肠切除的病例数分别为11例（48%），8例（35%），4例（17%）。中位失血量达211 mL（0～2 000 mL）。13（57%）例患者需要中转开腹手术，其中包括12例严重肠粘连。平均住院时间为7.5 d（5～20 d）。报告的2例（9%）主要并发症（Clavien-Dindo≥Ⅲ级）包括了1例（4%）吻合口漏和1例（4%）术后出血，但未出现死亡病例。在接受LCRR的CRC患者中，组织病理学提示所有患者均达R0切除，淋巴结切除数量为12个及以上的患者为10例（91%）。经配比的病例对照分析，与初次LCR患者相比，LCRR手术患者的中转开腹率更高（P=0.03）、手术时间更长（P=0.03）、术中失血量更多（P=0.0016），但对术后结果无影响。

结论：LCRR由手术专家来施行似乎是可行的和安全的，且并未在肿瘤学相关的手术结果方面显示出有受到手术次数影响的现象。严重的术后粘连、血供辨认不当可能导致中转开腹手术。LCRR的腹腔镜手术入路的获益之处有待进一步研究。

【评论】结直肠手术后再次腹腔镜手术的病例鲜有报道，原因可能有以下三点：（1）腹腔手术以后发生的腹腔粘连是腹腔镜手术的相对禁忌证，这使得许多外科医师非常规选择；（2）结直肠初次手术以后造成局部解剖结构改变，导致腹腔镜手术难度大大增加，术中误伤肠管及周围结构的概率增加；（3）手术导致结直肠血供的改变使得再次腹腔镜手术血管清扫与肠管离断范围不同于初次手术，也会引起术后肠管缺血及吻合口漏的概率增加。

该研究报道了2010—2018年中接受再次腹腔镜结直肠切除手术的23例患者情况，根据统计学原理进行了2:1配比样本，研究结果为“LCRR由手术专家来施行似乎是可行的和安全的”，但是其中报告有12例患者腹腔严重粘连（52%），13例患者中转开腹（57%），中位失血量达211 mL以及2例（9%）严重并发症，相比于初次手术，LCRR的安全性与可行性呈降低表现[1]。同时，该研究显示，LCRR患者的手术时间长于初次LCR患者（P=0.03），提示LCRR的手术难度和手术风险确实有增加。有研究采用CT进行术前血供情况评估，但是未见提供相关肠段切除范围的记录，这对分析手术难度和并发症发生因由所能提供的信息价值有限[2-3]。

评论者认为该研究所报道的数据虽然符合统计学原理和结论，但是并不能完全体现LCRR在施行过程中是否安全和可行的直接证据，这一点仍需要更多的数据去证明。目前有学者研究在保留主干血管的淋巴清扫（保留回结肠血管的右半结肠癌根治术、保留左结肠动脉的直肠癌根治术等）术中应用吲哚菁绿行荧光成像来显示血供情况，并借此确定肠段切除范围，或可为LCRR提供更多关于安全性和可行性的参考。