前往结直肠癌多学科门诊寻求第二意见的患者特征

评论者：竺平（江苏省中医院肛肠外科，江苏南京，210029；E-mail：zhuping1978@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.03.028

［文献来源］DE ROO A C,MORRIS A M,VU J V,et al.Characteristics of patients seeking second opinions at a multidisciplinary colorectal cancer clinic[J].Dis Colon Rectum,2020,63(6):788-795.

目的：由于疾病复杂、与初诊医师治疗关系中断、需要重建信心以及渴望获得其他治疗意见而寻求第二意见的患者对于接诊的结直肠肿瘤医师而言是一项挑战。本研究描述在一家结直肠癌多学科门诊寻求初次和第二意见的结直肠癌患者情况及其接受治疗的特点。

方法：前瞻性收集一家结直肠癌多学科门诊的临床登记资料，对2012—2017年中寻求治疗意见的结肠癌或直肠癌患者的临床信息特征进行回顾性分析。

结果：在纳入的1 711例结直肠癌患者中，1 008例（58.9%）寻求初次意见，700例（40.9%）寻求第二意见，余3个病例无法确定是寻求初次意见还是第二意见，故从分析统计中剔除。与寻求初次意见的患者相比，寻求第二意见的患者更多见于罹患Ⅳ期疾病（OR=1.94，95%CI：1.47～2.58）、复发性疾病（OR=1.67，95%CI：1.13～2.46），以及年龄段为40～49岁（OR=1.47，95%CI：1.02～2.12）。寻求初次意见和第二意见的研究对象在性别、种族和病种比例方面相似。在寻求第二意见的患者中，246例（35%）转诊至结直肠癌多学科治疗机构。

结论：寻求第二意见的患者体现了结直肠癌患者中的特定人群的就诊特征，他们一般比寻求初次意见的患者更年轻，更多见于罹患Ⅳ期或复发性疾病。虽然寻求第二次意见后转诊到结直肠癌多学科治疗机构比初诊的比例更低，但结直肠癌多学科治疗机构为病情复杂和有治疗需求的患者提供了重要的帮助。

【评论】中美两国就诊体系存在较大的差异，这种差异导致中美两国的医务工作者仅凭借自己的固有经验很难理解对方的运作流程，从而造成交流方面的诸多困惑。评论者以结直肠外科的就诊流程为例，试图粗略阐述两国就诊文化的差异。

美国的医疗保险系统要求患者首先由指定的家庭医师（primary care provider）进行初诊，如果家庭医师在初步评估后诊断为结直肠癌，则会将患者转诊至自己认可的结直肠外科专科医师（colorectal surgeon）处，由专科医师接手下一步的治疗。因此美国结直肠外科专科医师在门诊接触的大部分患者为转诊患者，检查资料较为完整，专科医师的主要工作是在详细查看已有资料以及和患者深入沟通后制定下一步的治疗方案，需要补充的检查项目则可以再让患者在就近医院完成。目前我国缺乏全覆盖式的家庭医师系统，大部分患者会根据自己的症状表现直接到综合医院就诊，因此专科医师初次接诊时的工作是根据对患者症状及体格检查印象进行初步诊断以及开具相应的检查项目。

在得知自己的诊断后，很多结直肠癌患者的第一反应是寻求“第二意见”（second opinion），即再咨询其他专科医师的意见，这是中美两国专科医师均会面临的挑战。尤其当病情较为复杂（如低位直肠癌、局部进展期肿瘤，以及复发性或转移性肿瘤）、未能和初诊医生建立良好的信任关系、对诊断和治疗计划心存疑虑时，患者的意愿会更加强烈。目前国内还没有“第二意见”这一说法，但由于国内医疗资源分布不均衡，患者更愿意涌向优质资源集中的经济发达地区或区域内大型综合医院。美国的高强度严格的外科培训系统保证了专科医师培训（fellowship）结束后就能够独立开展临床工作，全国范围内专科医师诊疗水平相对均衡。此外，美国医保系统具有一定的封闭性和排他性，患者仅能在所购保险覆盖的医院就诊，否则不予报销。以上这些因素相对限制了患者的流动。面对患者提出寻求第二意见的要求，医师的本能反应可能是自尊心受挫。国内医师可能会不建议患者寻求第二意见，并认为这是对自己医疗水平的不完全信任，而美国的医疗系统则要求医生尊重和支持患者寻求第二意见的做法。据评论者所知，在某些国家或地区（例如瑞士），保险部门会鼓励患者寻求第二意见并予以医疗费用报销。

国外研究表明，癌症患者寻求第二意见的比例为6.5%～40.0%[1-2]，不同类型肿瘤的患者寻求第二意见的原因有区别。病情复杂性是结直肠癌患者寻求第二意见的重要驱动因素。晚期肿瘤患者更希望向肿瘤内科医师求助第二意见，直肠癌患者更希望在外科手术方面寻求第二意见，而Ⅳ期结直肠癌患者更希望能从多学科门诊获得更全面的治疗意见[3]。除了疾病复杂性之外，患者年龄和婚姻状况也和寻求第二意见有关，此外，患者因素包括个性、风险承受能力和个人决策能力也会对此产生影响。健康心理学研究已经对“寻求医疗最大化者”和“寻求医疗最小化者”的概念进行了探索，以确定哪些患者在即使没有生存或生活质量获益的情况下也会进行治疗，哪些患者会选择“观察和等待”策略（watch and wait）[4]。寻求第二意见的患者或他们的配偶可能会更倾向于让医疗最大化地发挥作用，并积极寻求第二意见。

无论最终患者决定在首诊医师还是转诊医师处进行治疗，现有得以普遍认同的观点是病情复杂的患者可以至三级转诊中心成熟、规范的多学科诊疗门诊获得更好的治疗建议和（或）干预。多学科门诊应包括结直肠外科、肝胆外科、胸外科、肿瘤内科、临床遗传学、放射肿瘤学、病理学、影像学等专科，将相关科室医师聚集在一起可以促使他们进行集中讨论和达成共识。达成治疗共识非常重要，因为这可以增加综合决策的一致性，以减少患者的信息混乱。无论中美两国在就诊模式和就诊文化方面存在何种差异，为患者提供更合理的治疗方案来获得更好的治疗结果从而使患者受益，是结直肠外科医师共同的目标。