痔病PPH术后并发症分析

张玉茹，赵团结

北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）结直肠外科 北京 100120

1998年，意大利外科医生Antonio Longo首先应用吻合器治疗痔，包括痔上黏膜环切钉合术（proce⁃dure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和吻合器痔固定术（stapled hemorrhoidopexy，SH），从此为痔病的治疗开创了一个“新纪元”。上述术式是基于痔的肛垫下移学说建立的解剖复位的术式，其主要原理是切除部分直肠黏膜，上提肛垫，离断直肠黏膜的血管，阻断内痔的血供而使内痔萎缩。国内自2000年左右开始开展PPH手术，与传统痔手术相比，PPH具有较低的疼痛发生率、较短的住院时间等优势，因此很快得到了推广。PPH术式在中国的20年经历了从初期的新颖术式，到大量应用于痔病的手术治疗，再到现在的使用率下降和客观选择应用该术式的过程。随着PPH手术量逐年增加，术后并发症逐渐引起临床医师的重视。其并发症主要包括出血、疼痛、尿潴留、吻合口狭窄和复发等，由于各文献报道病例数相差很大，并发症发生率差异亦很大[1-2]，Porrett等[3]分析了78项研究14 232例患者，并发症发生率从3.3%～81%不等，并有5例病例死亡，进一步分析发现早期并发症发生率为2.3%～58.9%，远期并发症发生率为2.5%～80%。积极防治PPH术后并发症对痔病术后的恢复有积极的意义，本文就PPH术后相关并发症发生情况、原因及防治方法综述如下。

1 术后早期并发症

1.1 术后出血

PPH术后出血是PPH最危险的并发症之一，出血量经常达到数百至上千毫升。患者表现为突发大量鲜红色血样粪便，可伴有休克等症状，发病率为1%～5%[4-6]，需再次手术止血或肠镜下止血。出血可分为：（1）术后急性出血（术后24 h内），多与手术操作不当或术中止血不彻底有关。对于术中吻合口有搏动性的出血点，建议缝合止血，单纯电凝术后仍有出血可能。对于急性出血的患者，建议果断采取再次手术止血，术中查见活动性出血点，行“8”字缝合即可。（2）亚急性出血：发生于术后24 h至术后2周。多见于第一次排便时，或术后大便干燥、排便时间过长等行为时。朱军等[6]研究回顾性分析2002年1月至2011年12月第二炮兵总医院采用PPH治疗的2 152例患者临床资料发现，吻合口出血45例（发生率2.1%），Sturiale等[2]报道术后出血发生率为4.1%。复旦大学附属中山医院[4]对15例PPH术后有动脉性出血的病例采用内镜下金属夹夹闭止血和硬化剂注射相结合的方法，止血率达100%，获得了满意的止血效果。而有些合并有血液系统疾病的患者，术前如果漏诊，术后可能会出现反复严重的出血，比如合并隐性血友病[7]。

1.2 尿潴留

尿潴留是肛肠手术后最常见的并发症之一[6,8-11]。疼痛是肛肠手术后尿潴留最主要的原因。目前全国多家医院在做肛肠科无痛病房的建设，疼痛管理也是快速康复外科的核心，疼痛的控制可以很好地减少尿潴留的发生。尿潴留的发生与麻醉方式、良性前列腺增生、无张力性膀胱和惧怕心理等多因素有关。多数患者经过心理疏导、物理疗法等干预措施后可缓解，少数经导尿处理后恢复。吴双等[12]曾报道了1例术后并发尿潴留并膀胱憩室，行导尿操作后猝死的案例，应引起重视。

1.3 术后疼痛

理论上PPH切除的直肠黏膜组织无躯体神经支配，术后应无疼痛。然而临床上PPH术后疼痛发生率及疼痛程度虽与传统手术相比有所降低，但发生率仍然较高。姚礼庆等[4]在临床实践过程中发现，三分之二的患者术后有肛门疼痛，且需要镇痛药物干预。

吻合口过于靠近齿状线为PPH术后肛门疼痛最主要的原因。PPH手术切口位于齿状线附近，排便时大便必然接触刺激切口。术后患者卧床、禁食等导致大便干结，干硬的大便变形性小，排便时扩张肛门，可能撕裂切口，致使疼痛加重。患者因肛门疼痛而畏惧排便，而减少饮食摄入，经常抑制便意，大便积存于直肠下段，加重了排便困难，从而形成了“肛门疼痛—畏惧排便—排便困难”的“恶性循环”。

笔者所在单位病理科在对PPH术后剧烈疼痛患者的切除标本判读时发现，部分标本存在神经纤维组织增生，跨过齿状线以上2 cm左右，不除外术后疼痛与此有关。

1.4 吻合口裂开

吻合口裂开可导致术后出血、感染等严重并发症。有报道术中吻合口裂开发生率为0.2%[6]，考虑与荷包缝合、吻合技术有关。荷包缝合时血肿产生，缝合不匀、不在同一平面，缝合不连续，收紧、牵拉时用力不均匀，吻合器击发时与直肠纵轴未保持一致和击发后遇阻力强行取出等均可能导致此并发症。术后吻合钉过早脱落，加之术后大便干燥，排便用力，亦可导致吻合口裂开。吻合口裂开合并出血缝合时要做跨越吻合口的缝合，使用较粗的可吸收缝合线关闭裂开的吻合口。单纯缝合出血点则经常在术后第7～10天再次发生出血。

1.5 内痔血栓形成

PPH的手术原理是阻断内痔血供，以达到内痔萎缩的目的。内痔肥厚，血液充盈饱满，手术阻断了痔的血液回流，致使部分患者术后内痔血栓形成，而且多发。Ravo等[13]报道内痔血栓发生率为2.3%，其中仅有25%的患者需要手术干预。我院既往研究报道其发生率为4.2%[14]，大多数保守治疗治愈。但对于术后剧烈疼痛且保守治疗48 h无效者，建议手术治疗。

2 术后远期并发症

2.1 术后复发

多项荟萃分析指出，PPH术后复发率高于传统痔切除术、LigaSure或超声刀痔切除术[15-24]，并且认为复发率与随访时间有关，随访时间越长，复发率越高。这也是PPH备受争议的地方。国际上Bellio等[25]对77例患者随访了10年，复发率39%（30例），8例（10.4%）需要再手术。Schneider等[26]随访140名患者，术后10年以上复发率为47.3%，需要再手术的为15.2%。Sturiale等[2]随访171名患者12年，复发率40.9%，再手术率9.3%。国内报道的复发率也不一致，但均较国外低。刘侃等[27]随访了108例PPH患者，术后2～5年复发脱垂率为26.9%。林宏城等[22]报道150例PPH患者术后5年复发率为12%。朱军等[6]报道复发率为4.6%。这与国内荷包缝合位置偏低有一定的关系。

传统PPH手术是在齿状线上4 cm处做荷包缝合，位置较高，复发率较高，因此有学者提出了低位吻合（PPH-low rectal anastomosis，PPH-LA）的概念。Iida等[28]在肛管直肠结合上方2.5 cm处缝合荷包，利用PPH03器械切除组织，随访16年发现，累计复发率低于传统M-M手术和PPH手术。复发原因降低可能与PPH03的吻合钉更小、阻断血供能力更强，并在术后可以维持更长时间有关。

2.2 吻合口狭窄

吻合口狭窄，或称直肠狭窄、肛门狭窄，发生率为0.2%～5%[2,4,6,22,29]。考虑发生原因：（1）PPH吻合口为一个较正常直肠黏膜不易扩张的硬环，此为狭窄的解剖学原因；（2）吻合口过低，吻合钉残留，术后吻合口疼痛反复刺激；（3）吻合口缝扎止血过多，限制了吻合口处的弹性松解；（4）术后吻合口下血肿，局部感染，组织增生导致吻合口增厚、挛缩而形成狭窄；（5）术后大便不成形，减少了对吻合口的扩张作用；（6）患者瘢痕体质；（7）既往痔手术史。术后应定期作直肠指诊，发现吻合口狭窄则尽早开始扩肛治疗。本研究团队的经验是，术后第一个月每周返院指诊1次，第二个月每两周进行1次。复查至术后整2个月，若无狭窄，则再发生狭窄的概率很低。早期吻合口狭窄经扩肛等保守治疗可治愈，若吻合口瘢痕已硬化多需要手术解除狭窄。亦可通过肠镜下气囊扩张或切开狭窄环而治愈[4]。

2.3 吻合钉残留

PPH术后吻合口钉一般会自行脱落，若术中出现吻合口出血，缝扎止血会将吻合钉包埋，造成吻合钉脱落困难。有些患者术后一直诉肛门处不适或疼痛，直肠指检或直肠腔内超声可发现吻合口有吻合钉残留[6]。有患者术后再发出血，检查发现吻合钉处炎症反应出血。笔者在实际工作中有结肠镜下发现吻合钉处形成增生性息肉的病例。吻合钉的残留可以通过腹部平片或直肠腔内超声证实，治疗方法多是在麻醉下手术取出残留吻合钉。但吻合钉残留过多或深埋组织内时，经常一次无法取干净。姚礼庆等[4]采用内镜技术取出吻合钉，获得满意的治疗效果。这种方式只适合肠壁表面能看到吻合钉的病例，深埋在肠壁内的病例镜下取钉仍有难度。

2.4 排便急迫

Bellio等[25]报道有44%的患者术后存在排便急迫感，Schneider等[26]报道则为28%。多数患者经过功能锻炼和保守治疗，6个月内逐渐缓解。发生原因可能与术后直肠肛门感受阈值、直肠壶腹容积及直肠顺应性改变有关，而且与术后吻合口周围炎症反应、肛门括约肌损伤等有密切关系。

2.5 大便失禁

PPH术后大便失禁可能与下列因素有关：麻醉松弛不充分的暴力扩肛，荷包缝合损伤内括约肌、切除过多直肠黏膜导致的压力感受器的破坏等。Du等[16]一项Meta分析了21项研究含2 799名患者发现，相比其他痔手术方式，PPH术式的大便失禁发生率最高。Schneider等[26]报道术后大便失禁发生率为15.5%。国内相关报道较少，有学者[6]报道轻度大便失禁发生率为6.3%。表现为控制气体、液体不佳和里层衣物污粪，经保守治疗和功能锻炼，3个月内症状逐渐缓解。

2.6 肛周感染（肛周脓肿、肛瘘）

由于手术部位的特殊性，许多患者术后因惧怕排便导致的疼痛，自行减少饮食量，有的患者过量服用泻药，不但会引起营养状况变差，还会导致胃肠功能紊乱引起腹泻等，也可能发生术后肛周感染。国内外曾有文献报道[30]，肛周感染多发生在年老体弱或合并糖尿病、结核、肝炎等机体免疫力低下的患者。2005年《PPH手术规范(修订稿)》指出，PPH术后应常规使用抗生素预防感染，以降低疼痛、肛旁脓肿、直肠阴道瘘等并发症的发生率。Molloy等[31]指出预防性应用抗生素可以减少术后严重感染的发生。

2.7 吻合口血肿

手术荷包缝合有时会伤及痔动脉，或吻合钉钉合不牢可导致血肿形成。荷包缝合过深或牵引力量过大导致吻合时切除肠壁肌层，甚至切除内括约肌，患者肠蠕动恢复后可能因肌肉回缩导致小血管的出血，形成吻合口黏膜下血肿。患者表现为排便不净、肛门有下坠感、排便困难、排便时少量出血等，血肿巨大者可自肛门内脱出。通过肛门指检，发现有轻压痛，可以摸到黏膜饱满或黏膜下光滑包块。利用肛门镜检查，可观察到暗紫色肿物。因此术中吻合完成后，应仔细观察吻合口，对黏膜颜色发暗怀疑有黏膜下血肿者，要及时处理。对于术后吻合口血肿的患者要及时切开引流，防止感染。

2.8 吻合口囊肿（直肠囊肿）

PPH术后吻合口囊肿为少见并发症，国外Pesca⁃tori等[32]报道其发病率为2.5%，国内仅见少量个案报道[33-37]，患者表现为肛门不适或排便习惯改变。主要原因为荷包处理不当，手术过程中收紧荷包时黏膜反折形成口袋，该口袋可能在激发吻合器时即被封闭，而此处黏膜仍具有分泌黏液功能，或因在后期吻合口瘢痕形成，大便下行时的正常通道弧度改变，导致粪便淤积，反复发作感染，刺激该处口袋慢性增生包裹形成囊肿，吻合口囊肿可为局部，也可表现为环周状。PPH术后应仔细检查切除的直肠黏膜标本，对吻合后直肠黏膜标本有镂空缺损的要及时切开处理吻合口，避免形成吻合口囊肿。囊肿一旦诊断明确，应积极进行手术，彻底切开重叠的肠壁，恢复肠壁的正常结构。

2.9 吻合口乳头增生

徐飞等[38]随访PPH患者1 287例，发现58例术后发生肛乳头肥大，发生率为4.5%，笔者在实际工作中也有发现。考虑发生原因有：（1）手术因素：吻合口过低，过于靠近齿状线，吻合口上下缝线过多，吻合口下方血肿，钛钉刺激；（2）排便因素：术后排便次数增多或排便困难，局部机械性刺激增加；（3）局部炎症刺激。术后早期肛乳头水肿增生经对症处理后可逐渐缓解消退，术后3～6个月仍不减轻并存在临床症状的患者应予以手术切除。

2.10 排便困难

排便困难症状最常见于术后2周至6个月。排便困难的原因包括吻合口狭窄、肛缘水肿、肛门疼痛、术前合并功能性便秘、合并2型糖尿病、长期服用某些可致便秘药物等。吴伟[39]随访了2008至2014年间接受PPH手术患者1 005例，随访时间6个月至3年，出现排便困难63例。赵世明[40]随访2011至2017年间接受PPH手术患者827例，出现排便困难47例。对于顽固性便秘或长期服用泻剂形成“泻剂结肠”的患者，应慎重选择PPH手术，手术后患者排便困难症状加重，且一般治疗效果不佳。

3 罕见并发症

3.1 直肠穿孔

PPH术后并发直肠穿孔的患者少见，一旦发生后果严重[41-42]。由于患者多已恢复饮食，直肠穿孔大量肠内容物进入腹腔，导致急性腹膜炎、腹膜后感染，是PPH术后严重危及生命的并发症[31]。国内严想元等[43]曾报道了术后7例直肠穿孔病例，3例出现腹膜炎，行一期结肠造口，二期造口还纳后治愈，余4例表现为肛周脓肿，经保守治疗或直肠内切开引流排脓后治愈。黄丹等[41]报道4例直肠穿孔病例，2例行一期结肠造口，二期造口还纳后治愈，余2例行局部修补治愈。意大利的Ripetti等[44]报道了1例PPH术后直肠穿孔合并后腹膜气肿和纵隔气肿的病例。

3.2 直肠阴道瘘

直肠阴道瘘是术后比较严重的并发症[14]，排除术后局部感染血肿导致的迟发瘘，大部分都是因为操作不当所致，如荷包缝合过深、牵拉过度导致部分阴道后壁被牵拉到吻合器内、激发前未仔细行经阴道指诊等[9]。大多需要造口转流、直肠阴道瘘修补、造口还纳共三次手术，对患者造成极大的痛苦。笔者经验，对于女性患者，荷包缝合第一针进针时，不建议选择正前位，可以稍微偏向左前位，在激发前必须经阴道指诊确认阴道后壁没有被牵入吻合器内。国外有学者报道，在激发前经阴道镜观察确认，不失为一种方法。

3.3 直肠憩室或直肠口袋征

PPH术后在吻合口位置形成的憩室样腔隙在文献中有多样表述，如“直肠憩室”“直肠口袋征”“假性憩室”或“医源性憩室”等，是PPH术后非常少见的一类并发症，主要表现为肛门肿痛、排便困难、黏液血便，其程度与憩室的深浅、大小、粪便潴留及感染相关。形成原因主要和荷包缝合不当有关：（1）双荷包矢状面上间距过大，黏膜折叠形成口袋；（2）单荷包缝合时针距过大，黏膜折叠形成口袋；（3）荷包缝合过浅，收紧荷包时缝线脱落形成口袋；（4）牵拉力不均导致黏膜于矢状面移位，形成口袋。叶明等[45]随访了北京市二龙路医院2011年到2015年8 252例PPH手术患者，发现了8例直肠憩室病例。林梅等[46]有5例相关报道。陶琦等[36]也有1例口袋综合征的报道。

3.4 术后腹盆腔大出血

邵峰等[47]报道了一例PPH术后腹盆腔大出血的病例。患者PPH术后9 h出现休克症状，CT提示存在直肠壁血肿，行剖腹探查见直肠中段系膜侧肠壁浆肌层裂口，直肠黏膜完整。予以浆肌层缝合，乙状结肠造口后治愈。笔者考虑此种情况的发生原因与使用吻合器不当有关。

4 小结

PPH手术进入中国已有20年，通过总结经验，我国医师对于PPH术后并发症的防治认识程度在不断提高。只要合理地运用技术，积极地采取预防措施，PPH手术可作为一项安全、有效的技术造福更多的患者。