腹腔镜手术在骶前肿瘤治疗中的应用价值*

朱晓明，高显华，张卫

海军军医大学第一附属医院肛肠外科 上海 200433

骶前肿瘤是临床上少见的一类异质性较大的肿瘤。它具有发病率低、发生发展缓慢、临床症状不明显等特点，患者多数因体检偶然发现或肿瘤较大引起压迫症状而就诊。虽然大部分骶前肿瘤为良性肿瘤，但其本身组织学差异较大，部分肿瘤为恶性或具有潜在恶性可能，因而骶前肿瘤一经发现原则上均应行手术切除。传统开放手术为其主要手术方式，手术入路主要包括经腹入路、经骶入路、经腹+经骶联合入路和经腹会阴联合入路。近年来，腹腔镜技术已发展成熟，其凭借微创、术野清晰等优势，现已常规应用于外科手术治疗。腹腔镜技术也为骶前肿瘤的手术治疗带来变革，尽管开展的病例数相对较少，但自1995年Sharpe和Van Oppen[1]首次报道使用腹腔镜技术切除骶前肿瘤以来，陆续有外科医师应用这一手术方式。本文将结合既往文献及本研究团队的一些经验和体会，对腹腔镜手术在骶前肿瘤治疗中的应用做一简要概述。

1 骶前肿瘤的定义和发病率

骶前肿瘤发生于直肠后方、骶骨前方潜在间隙中，这一潜在间隙的上界是腹膜返折，下界是盆底肌群，前方界限是直肠后壁，后方是骶骨，两侧为输尿管和髂血管[2]。由于胚胎发育过程中不同胚层的细胞在此处汇合，导致这一间隙中可出现包括良性、恶性、固体样、囊样等不同类型和性质的肿瘤，因而骶前肿瘤具有很大的异质性[3]。在发病率方面，Whittaker等[4]报道了梅奥诊所1922—1936年收治的22例骶前肿瘤患者情况，并推算出其在住院患者中的发病率仅为1/40 000。其后Jao等[5]分析了梅奥诊所在1960—1979年这19年中共120例患者的临床数据，认为其发病率为6.3例/年。但是有学者认为上述文献报道中的发病率是在收治骶前肿瘤患者较多的大型医疗中心计算出来的，并不能代表这一疾病在普通人群的真实发病率，其实际发病率可能比文献报道中的数据低[6]。国内的报道亦是如此，北京协和医院在1980—1991年共11年中收治了骶前肿瘤28例，长海医院肛肠外科在1990—2006年共16年中收治了骶前肿瘤36例[7-8]。

2 腹腔镜手术在骶前肿瘤中的应用概况

虽然骶前肿瘤的发病率较低，但一经确诊，鉴于其具有恶性和潜在恶性可能，无论患者有无症状，原则上均应行手术切除肿瘤。传统手术方式主要包括经腹入路、经骶入路、经腹+经骶联合入路和经腹会阴联合入路这4种。随着微创技术和理念的不断发展，腹腔镜技术也逐步应用于骶前肿瘤的手术治疗中。Sharpe和Van Oppen在1995年首次完成腹腔镜骶前肿瘤切除术，术前评估肿瘤最大径为5 cm，术后病理证实为皮样囊肿[1]。其后，陆续有外科医师开展此项手术，在2003年Köhler等[9]更是在腹腔镜下切除了直径达10 cm的骶前神经节瘤。随着时间的推移和技术的进步，相关报道也越来越多。2014年，Duclos等[10]报道了其团队完成的连续12例腹腔镜骶前肿瘤切除术，包含了神经鞘瘤、畸胎瘤、胶质肉瘤、尾肠囊肿、尤文肉瘤、表皮样囊肿和脂肪瘤等多种性质的良恶性肿瘤，其中最大的一例肿瘤直径达到12 cm。虽然国内腹腔镜技术起步较晚，但亦可见相关报道。2007年北京协和医院妇产科报道了国内首例腹腔镜下骶前囊肿切除术[11]。2018年，叶靳华等[12]报道了瑞金医院普外科在2013—2017年中完成的7例腹腔镜骶前肿瘤切除术患者资料，其中表皮样囊肿5例，神经鞘瘤2例。目前单篇报道例数较多的来自第三军医大学西南医院妇产科，他们在2002—2009年完成了26例腹腔镜骶尾部畸胎瘤切除术，手术均顺利完成，无中转开腹病例[13]。由此可见，开放手术已不再是切除骶前肿瘤的唯一途径，腹腔镜技术也能够帮助外科医师顺利地切除肿瘤，同时从文献中报道的情况来看，虽然骶前肿瘤的位置、性质、大小具有较大差异，但是在充分的术前评估前提下，开展腹腔镜手术仍具有较高的可行性。

虽然腹腔镜技术已应用于骶前肿瘤的手术治疗，但是总体开展的数量还是偏少。笔者认为这一方面与疾病的发生率低有关，另一方面也说明腹腔镜骶前肿瘤切除术有一定的操作难度。Baek等[14]曾做了一个相关的系统评价，检索了1938—2015年关于骶前肿瘤治疗的英文文献，纳入341篇报道，共包含1 708例患者，其中仅有83例患者实施了腹腔镜手术，占4.9%，其中大部分的文献都是以个案报道或病例系列的形式发表的，仅有的1篇病例对照研究是Kye等[15]在2011年报道的9例患者（4例腹腔镜手术和5例开腹手术）。国内情况也类似，目前可查仅有3项病例对照研究[16-18]。

3 腹腔镜手术在骶前肿瘤治疗中的优势

笔者分析了现有文献后认为腹腔镜手术的优势主要体现在两个方面。

首先，腹腔镜手术可提供更加开阔清晰的手术视野。骶前肿瘤位于盆腔深部，周围毗邻诸多盆腔脏器和血管，空间狭小，无论是经腹还是经骶入路，都存在手术视野不清晰的不足，容易出现副损伤。腹腔镜则可以提供放大高清的视野，在腹腔镜下，助手将直肠向前上方牵拉，充分显露直肠后方间隙，术者可沿直肠系膜与骶前筋膜之间的间隙充分拓展手术操作空间，此时肿瘤及其与周围器官结构的关系可以清晰完整显露。充分利用腹腔镜在视野方面的优势，加上精细的操作，尽可能避免对盆丛神经、骶前静脉丛、输尿管、髂血管等结构的损伤，对减少术中大出血和术后泌尿生殖系统并发症的发生具有重要的意义[12]。在Kye等[15]的报道中，虽然两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，但腹腔镜组无并发症发生，而开腹手术组则有3例。因此，腹腔镜放大的视野能够帮助外科医师更加精确地判断肿瘤与周围组织的关系，同时也能完成更加精细的手术分离操作，确保手术的安全性。

其次，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优势。在已有的文献中，微创是腹腔镜手术最突出的优势。相比于开腹手术，腹腔镜手术具有腹部切口小、术中出血少、手术时间短、住院时间短的特点。切口小使得术后患者的疼痛感觉减轻，止痛药物的使用减少。汤宇[16]分析了两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛评分，开腹手术组高于腹腔镜手术组。在术中出血、手术时间以及胃肠道功能恢复时间方面，虽然多篇文献出现二者差异没有统计学意义的情况，但腹腔镜手术体现出一定程度的优势[15,17-18]。在Baek等[14]的系统回顾文献综述中，所有83例接受腹腔镜手术患者的平均住院时间短于开放手术组（P＜0.05），而在Sharpe等的首例报道中，患者甚至术后4 h即符合出院的指征[1]。更短的住院时间反映出患者恢复得更快，同时节省了住院费用，患者获益也就更多。

4 腹腔镜手术治疗骶前肿瘤的肿瘤学安全性

在外科医师比较关注的肿瘤学安全性方面，Baek的文献综述结果提示腹腔镜手术的局部复发率远低于开放手术（0vs.21.2%，P＜0.05）[14]，但需要注意的是这83例腹腔镜手术病例中仅有6%（5例）为恶性肿瘤[10,19-21]。笔者认为，这与腹腔镜骶前肿瘤切除术本身开展的数量少以及病例选择有关。在2018年发表的一项对原始数据的完整性要求更高，并且聚焦于微创手术治疗骶前肿瘤的系统评价中[22]，纳入的35项研究中仅包含69例腹腔镜手术病例，其中良性肿瘤占95%，部分学者只选择在良性肿瘤中开展腹腔镜手术[23]。而对于肿瘤手术来说，根治性或者完整性切除肿瘤才是评价一个手术是否成功的决定性因素。因而，从这一角度来看，还需要更多的数据来证明腹腔镜手术在恶性骶前肿瘤治疗中的可行性。

5 腹腔镜手术治疗骶前肿瘤的手术适应证

肿瘤直径过大是不利于在骶前肿瘤中开展腹腔镜手术的重要因素。通过查询文献我们发现，在应用腹腔镜技术来完成的骶前肿瘤切除术中，肿瘤的平均直径明显小于开放手术。在Kye等[15]的研究中，腹腔镜组中肿瘤的平均直径为（5.6±1.1）cm，而开放组为（8.9±3.9）cm，但可能因为病例数较少，二者间差异没有统计学意义。在Mullaney等[22]的系统评价中，35篇关于微创方法治疗骶前肿瘤的文献中仅有3篇报道的肿瘤平均直径在10 cm以上，这3篇报道总共仅包含4例患者[24-26]。其中，Palanivelu等[25]报道的肿瘤直径最大，为16 cm，他们并非完全在腹腔镜下完成，而是采取腹腔镜联合经骶入路的方式完成切除。虽然多数的文献报道都是在分享开展腹腔镜骶前肿瘤切除术的成功经验，并且用肿瘤直径较大病例的成功切除来证明腹腔镜手术的可行性，但是我们需要对此有清晰的认识，大部分文献报道中的肿瘤平均直径均较小。就如同Fong等[27]在其报道中所述，虽然他们在腹腔镜下完成了一例直径为15 cm肿瘤的切除，但是对于肿瘤直径过大且同时盆腔狭小的患者，腹腔镜手术会以失败告终。

因此，笔者总结文献后认为，适合行腹腔镜手术的骶前肿瘤应具备以下条件：（1）肿瘤位于S4水平以上。手术入路取决于肿瘤的大小、位置及与周围组织的关系，目前的主流观点[3,28]认为：位于S4水平以上的肿瘤宜采取经腹入路，经腹手术会使位置较高的肿瘤暴露更加清楚；S4以下宜采用经骶入路。故腹腔镜手术宜在肿瘤位于S4水平以上的病例中开展，此时能够充分发挥腹腔镜下视野清晰的优势。（2）肿瘤的直径不宜过大。文献中大部分腹腔镜手术病例的肿瘤直径都在10 cm以下，虽然有报道认为肿瘤大小不是影响腹腔镜骶前肿瘤切除术开展的因素[29]，但需要注意的是即使腹腔镜下能够完成较大肿瘤的分离，术者还是要做一较大的辅助切口取出肿瘤，这样就在一定程度上失去了腹腔镜微创的意义。（3）肿瘤未侵犯骶骨或未与盆腔内脏器粘连。少数恶性骶前肿瘤可出现骶骨或盆腔内器官侵犯的情况，手术时需切除骶骨或受侵犯的器官，腹腔镜下难以完成扩大切除，手术难度增大[30]。同时考虑到恶性肿瘤术中存在瘤体破裂和种植转移的风险，不推荐用腹腔镜来实施手术[29]。

6 腹腔镜手术治疗骶前肿瘤的应用前景

纵观既往文献，腹腔镜手术在骶前肿瘤治疗中的应用呈增多趋势，这一方面得益于科学技术的进步，另一方面目前广泛开展的腹腔镜直肠癌手术帮助更多外科医师提高了对盆腔及直肠周围解剖结构的认识，使得越来越多的外科医师乐于尝试使用微创手段治疗这一疾病。在科技日益智能化的今天，部分学者已开始使用达芬奇智能机器人手术操作系统来完成这一手术。2014年，Oh等[31]报道了5例接受了机器人手术的骶前肿瘤病例，在这一病例系列中，肿瘤平均直径均＞10 cm，平均手术时间240 min，平均出血量250 mL，平均住院天数8 d，均优于同期行开放手术的4例患者。虽然报道中没有展示更加全面的随访结果，但依旧为骶前肿瘤的微创之路开辟了新的途径。

7 小结

笔者认为，腹腔镜手术微创的优势确实能够为一部分骶前肿瘤患者的治疗带来益处，特别是患病率较高的女性患者，完成肿瘤切除的同时满足了女性患者对美容切口的要求。我们不可否认腹腔镜手术在骶前肿瘤手术中的巨大优势，但如果一项手术技术想成为外科医师的常规武器，我们需要为它制定明确的手术适应证、禁忌证。但就目前的文献来看，大量的个案报道和病例系列的成功并不能提供高等级的证据，并且部分报道中还存在相关随访数据缺失的问题。我们需要更大样本的前瞻性随机对照临床研究来帮助全面地认识腹腔镜手术与开放手术在骶前肿瘤治疗中的差别，并明确手术的适应证、禁忌证和注意事项。