抗疫一线医护人员面部压力性损伤的原因分析与对策

夏琼，胡玲，周雪兰，蒋继容，李芳，邓豫

(中国人民解放军南部战区总医院 麻醉科手术室，广东 广州 510010)

器械相关压力性损伤(device related pressure injuries，DRPI)是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致[1]。有报道[2]显示，DRPI发生率为0.85%～34.50%。相较于发生在骶尾部、足跟处等体位受压部位的压伤，DRPI在医疗领域中的研究与实践相对薄弱，医护人员自身DRPI的相关研究更是鲜有报道。2019年12月湖北省武汉市暴发新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，截至2020年2月27日，中国各地援湖北医疗队累计达270支，35 028名医护人员奔赴疫情防控一线。参与防控疫情的医护人员全方位穿戴防护用品后，面部陆续出现不同程度的DRPI症状，造成皮肤和(或)皮下软组织的局部损伤、感染等危险，不仅影响医疗救治，还会导致非战斗负伤和减员。因此，如何避免和减少医护人员面部出现DRPI，是我们必须要解决的问题。本文基于抗击COVID-19医护人员防护用具的特点和DRPI的成因分析，将我院手术室预防手术患者面部压伤及DRPI的实践经验运用于抗疫一线医护人员的自身防护中，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020年2月21-25日，便利抽样法选取疫区定点收治军队及地方医院、援建医院、隔离病区工作的122名医护人员为研究对象，其中63名发生面部DRPI，发生率为51.64%。63名医护人员中，男11名，女52名；年龄：20～29岁28名，30～39岁29名，≥40岁6名；职称：初级33名，中级26名，副高级及以上4名；每天连续使用防护用品时间：4～6 h 50名，>6 h 13名；对DRPI的认知度：掌握12名，了解21名，不了解30名。

1.2 方法 我院压疮小组采用电子问卷对疫区定点收治军队及地方医院、援建医院、隔离病区工作的医护人员进行调查，以了解其DRPI发生情况，本次调查共回收有效问卷122份。122名医护人员中，63名发生面部DRPI。为此，我院压疮小组借鉴我院手术室DRPI管理经验，结合抗疫一线医护人员的实际情况，制订对策并进行干预，如指导医护人员正确使用水凝胶或泡沫敷料等。

1.3 结果 63名医护人员的DRPI全部愈合，且122名医护人员无新发DRPI，DRPI的发生率从51.64%下降至0。

2 DRPI发生的原因分析

2.1 防护用品型号单一、材质硬、透气性不佳 医护人员进入隔离病区应穿戴医用防护口罩、防渗一次性隔离衣、护目镜及防护面罩/面屏[3]。医用护目镜多采用热塑性树脂聚碳酸酯制成，规格单一，硬度高；口罩铝条材质为铝合金，质地硬、宽度小。医护人员需通过调整防护用品穿戴位置、护目镜松紧带、口罩铝条来解决防护用品与不同脸型之间的差异。多种防护用品叠加形成密闭的保护屏障将医护人员与污染区环境有效隔离，但存在防护部位透气性不佳、水分蒸发受阻等问题。

2.2 面部皮肤受持续垂直压力、剪切力与摩擦力影响 有研究[4-5]报道， DRPI形成的外在因素主要有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等，其中压力是主要的致病因素。医护人员面部多种防护用品重叠使用，对接触部位的压力较单一防护用品显著增加。医护人员在进入隔离区域后，不能主动释放或再分布防护用品施加的外在压力，极易造成前额、鼻梁，耳后，颧弓发生DRPI。多项研究[4-6]指出,持续压力作用于皮肤1～2 h就可引起组织损伤和细胞坏死。

2.3 皮肤屏障功能受损 皮肤对机械性损伤，如摩擦、挤压及牵拉等具有较好的防护作用。疫情下面部防护用品密闭性强，在高强度工作下皮肤分泌的汗液和呼吸产生的水分蒸发受阻，使面部微环境潮湿。面部潮湿致皮肤水合过度，降低角质层免疫功能，破坏其屏障保护作用，从而增加压伤风险。有研究[7]表明，皮肤潮湿发生压力性损伤的概率是正常皮肤的5倍。

2.4 医护人员DRPI知识掌握与干预能力 曹迎春等[8]调查病房护士对DRPI认知现状的分析中显示，81.89%的护士未接受过DRPI相关培训，认知水平普遍偏低，缺乏预防意识与防护行为。此次疫情前线医护人员面部压伤问卷调查显示，仅有小部分医护人员掌握DRPI理论知识。疫情暴发初期医疗人力不足、资源匮乏，一线医护人员超负荷工作；援建医院各项管理制度、流程尚不完善，隔离区医护人员常持续在防护用品屏障保护下开展工作4～8 h，甚至更长时间。因此，抗疫初期存在预防DRPI用物未准备或准备不足的问题，同时在岗前培训、岗位管理工作中未重视医护人员的自身DRPI防护。

2.5 DRPI的好发部位与防护用品形状一致 临床上DRPI多发生在皮下脂肪少的头面部[2]。研究[5]表明，无创正压通气患者鼻面部压疮发生率为25.49%，其中鼻梁发生率为51.28%。COVID-19疫情下医护人员DRPI主要发生在鼻梁、脸颊、额、耳后，损伤部位形状与护目镜、口罩等形状一致。

3 对策

国外研究[9]表明，DRPI是临床医护人员的常见问题，但是是可以预防和治疗的。此次医护人员发生的面部DRPI与手术患者的压力性损伤有相同之处，其主要原因是受压部位持续长时间的被动施压且压力无法及时解除造成的。为此，后方医院压疮管理小组和前线队伍护士长、护理小组组长联合建立战地DRPI管理小组，负责队伍医护人员面部DRPI防护管理。

3.1 开展DRPI防护知识与技能培训

3.1.1 岗前线上学习 抗疫一线医护人员前期准备时间紧迫，集中培训受限。吴林秀等[10]基于小规模限制性在线课堂(small private online course，SPOC)将线上理论教学与线下实训操作相结合应用在《内科护理学》教学中取得良好效果。为此，我们指导医护人员使用电子设备通过网络信息化培训平台进行DRPI防护知识的线上学习，该学习形式不受时间、地点、空间限制；由具有压伤管理经验的专家讲授DRPI的基本概念、危害、影响因素及预防措施等；课后提供在线答疑、发布测试，使培训方式灵活、高效，具有时效性。

3.1.2 线下实训操作 带教老师在课前将视频上传至信息平台，结合训前自学，分批、分组完成防护技能示范、训练及考核，使所有医护人员掌握防护方法[11]。先由带教老师示范穿脱防护用品的正确操作方法，讲解穿戴时的注意事项，再督促指导医护人员两两互训，然后通过防护操作考核后方可上岗。

3.1.3 共享可视化学习资料 后方组建培训小组，与前线保持密切联系，提供信息化技术支持。拍摄面部DRPI预防操作视频，对操作中的要点和注意事项进行解说[11]。制作流程图、宣传单、网页等可视化学习资料共享在网络平台，医护人员可利用碎片化的时间强化巩固学习。

3.2 正确选择与穿戴面部防护用品 医护人员应按防疫工作性质和风险等级遵循科学防控，按照合理、舒适的防护原则使用防护用品，防止过度与不足，须选择与穿戴者面部外形匹配的防护用品[12-13]。根据使用说明书及穿戴标准正确穿戴防护用品，确保密闭的同时，将防护用品接触面压力和剪切力最小化。佩戴口罩时用双手按照鼻部外形对铝条塑形，注意不能成角。佩戴双层口罩注意错开铝条，避免叠加施压。穿戴后进行面部舒适度自我评价，协助者检查其穿戴是否密闭并及时解决穿戴者反馈的问题。

3.3 维持皮肤屏障功能稳定 保持医疗器械下方的皮肤清洁和湿度湿润对预防DRPI有重要意义[14]。有条件的病区，在穿戴防护用品前将含有维持皮肤完整性所必需脂肪酸的液体敷料喷于面部受压部位，用指腹轻轻按摩受压部位皮肤1～2 min待干，形成脂质保护膜以阻隔汗液对皮肤的浸渍；无条件的病区，可使用含有透明质酸、神经酰胺、维生素E等修复屏障成分的保湿型护肤品替代。离开隔离区域，应及时清洁面部汗液、油脂和剥脱的角化细胞，避免使用过热的水和碱性肥皂洁面，可使用中性或弱酸性洁面乳；洁面后涂抹保湿型护肤品，建议使用2次/d[15]。

3.4 分散持续性外在压力

3.4.1 辅助使用减压敷料分散受压部位压力 使用减压敷料可将对皮肤产生的直接压力分布到更大体表面积，这一方法已被列为我院手术室预防压力性损伤的常规措施。张珺等[16]对敷料预防无创正压通气鼻面部压疮效果进行网状Meta分析，结果发现凝胶敷料、泡沫敷料在降低面部DRPI方面较薄膜敷料、液体敷料、凡士林纱布及清洁纱布等更具优势。泡沫敷料是由创面功能敷料拓展应用于预防压伤，凝胶敷料有防压疮专用敷料，以水为分散介质，这2种敷料使用时需按面部受压特点裁剪方能达到预防DRPI的临床效果。

3.4.2 缩短压迫时间，及时解除压力 缩短面部防护用品使用时间有利于降低DRPI的发生率。可通过以下3个方面来实现：(1)合理排班，管理者应综合考虑各方因素，对医护人员工作时长进行合理安排；单个班次工作连续工作时长不超过4 h，间歇解除医护人员面部受压部位压力；对于面部已处于Ⅰ期压伤的医护人员调整班次，避免工作时对皮肤进一步受压。(2)提高工作效率，缩短交接班时长。(3)交班后立即离开隔离区，去除防护用品。

3.5 联合后方建立战地DRPI管理小组 小组由后方医院压疮管理小组和前线队伍护士长、护理小组组长组成，负责队伍医护人员面部DRPI防护管理。构建压疮链式管理体系，增强人员防护意识与能力，降低压疮发生率[17]。管理小组应规范DRPI风险评估、上报、会诊等流程，以保证每个环节有效连续性。后方压疮管理小组给予技术指导，组织开展线上交流、培训，保持物资供应。前线管理小组监督、指导医护人员DRPI采取合理预防措施，记录医护人员面部发生DRPI的整体动态。

3.6 保持良好的心态和饮食，维持身心健康 对于皮肤管理来说，良好的营养摄入是保持体内水电解质平衡的基础。徐明川等[18]调查41名抗击COVID-19临床一线护理人员的心理状况，结果显示，85.37%的护理人员出现躯体化、强迫症状、人际关系敏感、焦虑、恐怖等心理应激反应，对自身安全造成隐患。国务院联防联控工作机制[19]印发《新冠肺炎疫情心理疏导工作方案》，明确要求通过讲座、团体辅导、个体咨询、网络平台、心理热线为参与疫情防控医护人员做好心理服务，在轮休期间由精神卫生专业人员组织开展放松训练等活动。

4 讨论

4.1 及时、高效、严格的培训是提高医护人员防护能力的重要手段 COVID-19是突发重大卫生公共事件，疫情下医护人员DRPI的发生率急速增长。本次研究结果显示，应用线上学习、线下实训相结合模式开展全员知识技能培训，发挥各自优点共同促进全员知识、技能水平的提高，有利于及时、有效增强医护人员防护意识与能力。

4.2 前后方联动建立战地DRPI管理小组为医护人员提供有力保障 前后方联动建立战地DRPI管理小组，前线负责监督、指导、记录医护人员面部防护，后方实时了解前线医护人员面部DRPI的发生情况与实际需求，进行技术支援和学术支援，实现前后方资源整合，可有效保障前线医护人员，强化战斗力量。

4.3 科学维护皮肤屏障功能是减少DRPI发生的关键环节 防护用品是直接导致面部皮肤发生DRPI的重要因素，面部皮肤屏障功能是预防DRPI的基础，减压敷料是缓冲防护用品对皮肤造成直接压力必不可少的手段之一。正确穿戴防护用品和减压敷料、科学维护皮肤屏障功能，能最大限度减轻防护用品对皮肤带来的不良影响。

4.4 本研究的局限性 本次COVID-19疫情来势凶猛，紧急制订预防策略有效缓解了医护人员面部DRPI。但由于时间有限，该预防策略还处在初步应用阶段，仍需进一步强化管理的规范化，关注策略环节的持续质量改进。我们下一步将继续加强前线防护情况的收集，对应用情况进行分析总结，借鉴突发重大公共卫生事件实战经验，全面完善突发重大公共卫生事件或战时医护人员面部DRPI预防策略。