一例外伤后隐匿性气管破裂并发严重感染患者的护理

李雅鑫，冯苹，徐海燕，陈祖丽

(海军军医大学第一附属医院 烧伤科，上海 200433)

严重外伤后患者合并症及继发损伤多，病情往往较为复杂、多变。气管破裂常见于胸部外伤患者，但外伤性闭合性气管破裂较为少见，且不易被发现，患者极易出现呼吸道梗阻或插管不畅，危及生命。2020年1月，某院烧创伤重症监护室(intensive care unit，ICU)收治了1例车祸多发伤患者，救治过程中发现患者存在外伤后隐匿性气管破裂，并出现了严重感染，经过90 d的精心护理，患者的呼吸道感染被控制，人工气道未出现任何并发症，顺利出院，带管转至康复医院择期行气管重建术，现将该患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，61岁，因车祸致伤急诊入院。入院诊断：(1)多发伤(额面骨骨折、皮肤挫伤、右侧胫腓骨开放性粉碎性骨折、右侧股骨颈骨折)；(2)高血压病；(3)糖尿病。入院体格检查提示：神志浅昏迷，烦躁，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，生命体征尚稳定，留置导尿，有自主呼吸，呼吸力减弱，无自主排痰。急诊行全身麻醉右胫腓骨开放性粉碎性骨折切开复位外固定术+右下肢清创术，术后带入经口气管插管返回我科，予以镇静镇痛、机械通气、抗感染、营养支持治疗。伤后第2天，拔除气管插管，予鼻导管吸氧(5 L/min)，SPO2维持在93%～99%。伤后第3天,患者出现低效型甚至无效型的咳嗽、咳痰，肺部深处痰液不易排出，听诊双肺布满痰鸣音，予口咽通气道吸痰，仅吸出少量浓稠痰液；胸部X线片示：双肺纹理欠清，右下肺见少许斑状影。伤后第5天，患者呼吸困难加重，呼吸费力，给予面罩吸氧(7～8 L/min)， SPO2维持在85%～90%，双肺痰鸣音明显；给予机械通气，SPO2维持在94%～97%，家属拒绝气管切开，经口气管插管维持了19 d。伤后第20天，医护人员发现，患者颈部略有肿胀，皮肤温度未升高、无发红；再次与家属沟通，征得其同意并签署知情同意书后，床旁行气管切开术，术中发现第2～5气管环前壁大面积糜烂坏死，有大量脓液涌出，吸除脓液，颈部皮下组织出现严重感染，此时如更换气管切开插管，存在气管塌陷、呼吸道闭塞、感染扩散等的风险。气管环破裂口距隆突大约5～6 cm，插管存在从破裂口处滑脱的风险，故原定的气管切开术方案改为保留原经口气管插管，并将插管深度由原25 cm调至27 cm，使之末端距气管隆突2 cm，到位后缝合皮肤切口，保留1 cm×4 cm皮肤敞开，塞入纱条引流脓液及分泌物。控制颈部皮下组织感染是护理重点，伤后第37天，感染基本控制，床旁成功实施气管切开置管术，复查X线片示：肺部情况明显好转，体温控制良好，生命体征稳定。病程中，患者多处骨折已达到功能性康复标准。伤后第90天，气管切开更换为金属置管，患者呼吸通畅，未吸氧时SPO2达99%～100%，带管转至康复医院择期行气管重建术。

2 护理

气管是连接喉与支气管之间的管道，具有防御、清除异物、调节空气温度和湿度的作用，气管软骨环是组成气管的基本结构。人工气道是将插管由上呼吸道置入气管，从而建立人工气体通道的一种方式[1]。外界因素导致气管软骨环破坏常可导致气管塌陷、窒息，需要尽快实施抢救。插管是最常见的导致气管破裂的医源性致伤因素[2]，而外伤导致的气管损伤非常罕见[3]，发生率约为0.4%[4]。目前，对于气管破裂的治疗尚无统一的说法[2]。及时发现隐匿伤情、控制颈部皮下组织感染、选用加长型气管切开插管、有效固定插管防滑脱、有效清除肺部分泌物是该患者得以救治成功的重要环节。

2.1 观察与识别隐匿伤情 分析该患者发生气管破裂未能早期发现的原因，可能是患者颈部外观无外伤，无明显异常，也无特殊体征，掩盖了气管破裂伤情，加之家属在病程初期，不同意实施气管切开术，给气管破裂这一隐匿性伤情的发现增加了难度。挥鞭伤是指车祸发生，尤其是追尾碰撞事故时，颈部产生类似于挥鞭运动造成的颈椎颈髓及颈部器官组织的损伤。该患者的致伤因素为车祸，因此存在挥鞭伤导致的气管破裂的可能性。伤后第20天，医护人员发现该患者的颈部略有肿胀，即使没有发红、皮温高的典型感染表现，也在发现肿胀后的第一时间，对其进行了气管切开直视下探查，该措施也是该患者隐匿伤情得以发现和救治成功的关键。隐匿伤情之所以难以发现和识别，主要是无特异性症状和体征，因此，临床护士需要充分考虑患者的致伤因素，加强观察。

2.2 控制颈部皮下组织感染 气管切开口是人工气道的起始部分，做好护理是控制肺部感染的重要措施[5]。为了控制该患者的颈部感染，我们采取了以下措施：采用聚维酮碘消毒颈部气管切开处的皮肤、颈部皮下黏膜至气管破口周围的皮肤，由内层向外层消毒；夹除坏死脱落的气管环碎片和黏膜，再用醋酸磺胺米隆溶液浸湿的网眼纱填塞于气管与颈部皮下空隙处，留出纱条尾端至颈外引流分泌物；实时评估分泌物的色、质、量及气味，清除由气管破口喷溅出的痰液；烤灯持续照射保持切口干燥，在气管切开口的外层覆盖3～5层无菌纱布防止灼伤及污染；监测颈部皮温的变化，予0.02%醋酸氯己定溶液加温后擦洗颈部完整皮肤处，2次/d。

2.3 选用加长型气管切开插管 该患者颈部严重感染基本控制后，皮温正常，气管环无坏死脱落的软组织，体温基本正常，无炎性分泌物，伤后第37天，医护团队合作为患者行气管切开置管术。气管插管根据材质可以分为金属气管套管、塑料或硅胶套管[6]，因患者第2～5气管环糜烂，需要将气管切开插管置入更深，将末端置于气管隆突上2 cm，故该患者选用了塑料加长型气管切开套管，将套管头端越过破口处，以防插管末端从破口处脱出。

2.4 双固定气管切开置管 为患者在破裂的气管上进行置管，妥善固定，是该患者进一步生命支持的关键环节。原经口气管插管的固定，采用无牙牙垫固定+气囊充气管固定于面部的双固定方式。气囊给予低于常规气囊压的方式，调整为10～15 cmH2O压力模式，以减少对气管的进一步压迫和损伤。该患者第2～5气管环破裂，改为气管切开置管后，若采用常规外固定方式，即衬带绕颈部一圈后打结固定，易造成置管向上、向外提拉，摩擦气管壁，引起患者呛咳反射，可能会造成气管下陷、脱管、骑跨等并发症的发生。因此，我们确定患者气管切开置管的最佳位置后，绕颈部用衬带固定的同时，将置管两侧蝶翼采用7-0缝线缝合贴在皮肤上；聚维酮碘消毒切口与周围皮肤，1次/4 h，用无菌纱布覆盖置管外侧；改变患者体位时，必须由4人执行，1人专门负责固定气管切开置管及观察患者呼吸和SPO2，1人负责右下肢牵引，2人负责翻身摆体位，保持头部与身体的同一水平，防止因头部扭动，带动了气管位置发生移位，且在操作中要使置管始终保持自然中立位；由于该患者使用机械通气，故先吸入纯氧2 min，再断开呼吸机管道，实施翻身操作，摆好体位后，再接上呼吸机及管道以免牵扯置管。

2.5 有效清除呼吸道分泌物 为避免患者使用呼吸机发生呼吸道分泌物滞留，我们对其采取个性化的护理措施：(1)肺部物理治疗，借助振动使痰液松脱，从而有利于排出体外，因该患者耐受情况较差，故振动排痰机选择参数低频(10～15 HZ)排痰[7]，10～15 min/次，3次/d。(2)微量泵呼吸道湿化，是理想的呼吸道湿化方法[8]，采用0.45%氯化钠6～8 ml/h呼吸道泵入，对呼吸道刺激小，不易引起刺激性呛咳反射，且持续湿化符合烧创伤患者呼吸道开放所致的水分丢失的生理需要。(3)持续雾化稀释痰液，其湿化作用均匀、柔和、持久、刺激性小、舒适度高[9]，予布地奈德雾化混悬液2 mg与硫酸特布他林雾化液5 mg，呼吸机雾化3次/d，以促进排痰。(4)掌握吸痰时机和技巧，时机不当的吸痰反而会刺激患者呼吸道，引起不适[10]，因此按需吸痰尤为重要[11]。在呼吸机呼吸道压力突然增高时、改变体位后、雾化后、有呛咳反射时，给予吸痰；呛咳时，采用保持负压伸入呼吸道吸痰的方式，以防止将吸痰管上粘附的上呼吸道的痰液带入下呼吸道引起医源性感染，同时观察呼吸动度及有效指标的监控；吸痰动作轻柔，避免吸痰管对隆突部位的反复刺激[12]，引起炎症反应加重感染；吸痰时，2人配合操作，1人固定气切插管，防止患者因过度呛咳导致插管移位，另1人吸痰，伸入吸痰管不畅时，应考虑插管骑跨或脱出至破裂气管环外，应立即做好抢救准备。

3 小结

隐匿性气管破裂的发生率不高，但一旦发生，若未能及时发现和进行有效处置，将危及患者生命。本案例非常罕见，控制颈部皮下组织感染与呼吸道护理是该患者救治成功的关键措施。人工气道在位、通畅，是呼吸道疾病治疗的基本要素，决定了治疗的效果[13-14]，对气管插管移位、骑跨、脱出等不良情况，护士必须要学会评估风险、做出预判、采取相应预防措施、一旦发生能够准确处置，是提高救治成功率的重要保障。