老年高血压脑出血患者微创术后再出血影响因素

印佳 季海明 吕远

(泰兴市人民医院，江苏 泰州 225400)

高血压脑出血为高血压患者脑实质内血管破裂，导致脑实质内产生血肿现象的一种常见自发性脑血管疾病，动脉硬化与高血压为其病理基础，具有致残率及死亡率较高等特征，将对人类健康水平及生活质量造成严重影响〔1，2〕。微创穿刺血肿引流术及小骨窗血肿清除术均为临床治疗该疾病患者的常见手段，但其术后仍可能存在再出血现象，将对手术疗效产生严重影响，增加预后不良风险〔3，4〕。本研究进一步探讨老年高血压脑出血患者微创术后再出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年6月至2018年10月泰兴市人民医院接受微创穿刺血肿引流术治疗的164例老年高血压脑出血患者的临床资料，根据上述入选者术后有无再出血现象，将其进一步划分为再出血组(20例)与非再出血组(144例)。再出血组男12例，女8例；年龄61～82〔平均(71.73±3.29)〕岁；体重指数(BMI)18.1～24.7〔平均(21.44±1.13)〕kg/m2。非再出血组男86例，女58例；年龄61～81〔平均(72.06±3.18)〕岁；BMI 18.3～24.7〔平均(21.49±1.16)〕kg/m2。两组性别、年龄及BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①与《中国高血压防治指南(2010年修订版)》〔5〕内高血压疾病诊断标准符合者；②临床资料与影像学资料均完整者；③格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≥3分者；④年龄≥60周岁者；⑤出血量≥30 ml者(出血量=血肿高度×血肿最大层面短径×血肿最大层面长径×0.5)；⑥血压水平≥140/90 mmHg者；⑦美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或者Ⅱ级者。

1.2.2排除标准 ①血管淀粉样变、动脉瘤、脑肿瘤及外伤等非高血压性脑出血者；②凝血功能障碍者；③近6个月内存在外伤史或手术史者；④严重器官衰竭者；⑤局部头皮严重感染者；⑥表达障碍或精神疾病者；⑦单侧瞳孔散大>3 h，双侧瞳孔散大者；⑧先天性心脏病者；⑨通过大量抗凝药物治疗者；⑩过敏体质者；合并严重感染性疾病者。

1.3方法 ①微创穿刺血肿引流术操作步骤：依据术前颅脑CT检查结果，将患者血肿中心视作穿刺靶点，但需避开头皮重要血管与脑功能区进行定位穿刺。局部麻醉，常规备皮，经颅内血肿粉碎穿刺针(YL-1型)进行穿刺，经侧管将50.00%左右半固化血肿抽取，插入血肿粉碎针，于患者肿腔内使用生理盐水(含肝素)给予反复冲洗，使用尿激酶(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H44024032)促使血肿液化，于血肿腔内将硅胶管置入，持续引流，夹管3～4 h后给予低位引流，而后依据患者血肿大小及残留情况，冲洗血肿，术后引流3～5 d。②记录两组入选者一般资料，包括年龄、高血压病程、收缩压、舒张压、入院时GCS评分、入院时脑出血血肿量、发病至手术时间、是否合并糖尿病、术后是否躁动、是否彻底清除血肿、原发出血部位(丘脑、脑叶、基底节)、是否存在脑疝、发病前是否服用阿司匹林、凝血机制。

1.4评价指标 微创术后再出血评估方法：术后24 h内，患者病情突然恶化，出现头痛加重、突然偏瘫加重、意识障碍加重、引流液变清或变淡后突然出现大量新鲜血液、瞳孔散大等情况，通过颅脑CT复查可见其原出血部位再现血肿，即可视作术后再出血；患者于术后24 h经CT检查显示血肿消失，再次复查后，颅脑CT检查显示其原出血部位再现血肿，即可视作术后再出血；术后病情平稳，无瞳孔变化及突发情况，经第一次颅脑CT检查显示原出血部位血肿体积增大>50%，血肿量增大>20 ml，即可视作术后再出血。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t及χ2检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1血压水平 再出血组收缩压>200 mmHg、舒张压>120 mmHg占比均明显高于非再出血组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血压水平对比〔n(%),mmHg〕

2.2单因素分析 两组年龄、入院时GCS评分、高血压病程、合并糖尿病、术后躁动、彻底清除血肿、原发出血部位、脑疝、发病前服用阿司匹林占比对比，差异无统计学意义(P>0.05)；再出血组入院时脑出血血肿量(≥60 ml)、发病至手术时间(<6 h)及凝血机制异常占比均明显高于非再出血组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 老年高血压脑出血患者微创术后再出血的单因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回归分析 通过Logistic回归分析发现，收缩压>200 mmHg、舒张压>120 mmHg、入院时脑出血血肿量≥60 ml、发病至手术时间<6 h及凝血机制异常为老年高血压脑出血患者微创术后再出血的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年高血压脑出血患者微创术后再出血的多因素分析

3 讨 论

高血压脑出血为心血管内科发病率较高的疾病之一，具有起病急骤、进展较快及病情凶险等特征，且与凝血机制障碍、脑血管炎出血、脑肿瘤卒中、动脉瘤破裂引起的出血存在一定差异性〔6，7〕。该疾病患者血压突然升高或持续升高，可对心、脑、肾等重要器官造成损害，出现肾衰竭、心肌梗死及脑卒中等疾病，将对患者生活质量及心理状态产生严重影响〔8〕。开颅血肿清除术为既往临床治疗该高血压脑出血患者的主要手段，但其需在全麻状态下进行，且失血量较多，手术时间较长，术中清除血肿时极可能造成机体脑组织损伤，导致术后致死率及致残率相对较高〔9〕。现阶段，随着微创技术及影像技术的不断发展，促使微创穿刺血肿引流术成为临床治疗该疾病患者的常见手段，其具有安全性高、操作简单、脑损伤小及适应性宽等特征，利于减轻手术操作对其生理状态的干扰，便于老年患者接受〔10，11〕。但值得注意的是，高血压脑出血术后再出血为术后常见并发症，且其发生率可达2.00%～10.00%，影响手术治疗效果与预后〔12，13〕。本研究结果显示，微创术后再出血率为12.16%(20/164)，究其原因可能与入选者年龄均≥60岁有关，其身体各项功能均逐渐减退，导致术后再出血风险较高。本研究通过Logistic回归分析发现，收缩压>200 mmHg、舒张压>120 mmHg、入院时脑出血血肿量≥60 ml、发病至手术时间<6 h及凝血机制异常为老年高血压脑出血患者微创术后再出血的危险因素。分析其原因如下，机体脑血管特征同脑出血病理变化存在一定关联，长期高血压状态可促使患者脑血管出现透明变性或者纤维素性坏死，致使血管壁弹力逐渐减弱，进而破裂出血〔14，15〕。此外，持续高血压状态可促使机体血液持续通过血管破口进一步外渗，对脑出血后止血操作极为不利，同时还易导致停止出血血管再一次出血〔16〕。手术时机的选择可对患者术后再出血情况产生明显影响，对于符合手术指征者而言，及早给予手术治疗，可有效减轻机体神经功能损伤，缓解颅内高压，但该疾病患者继发出血多出现于发病6 h后，若在发病后6 h内给予手术清除，很可能于血肿腔减压后再发出血，致使术后安全性进一步降低〔17，18〕。入院时脑出血血肿量越大，其对患者颅内压影响越明显，且手术清除颅内血肿后，可导致患者颅内血压出现明显梯度变化，增加术后再出血风险〔19〕。凝血机制异常者同样存在术后再出血风险，认为凝血功能异常可导致术中止血困难，延长手术时间，增加预后风险〔20〕。为此，临床需积极纠正凝血功能，谨慎选择手术治疗方案。综上所述，血压水平、入院时脑出血血肿量、发病至手术时间及凝血机制均为影响老年高血压脑出血患者微创术后再出血的相关因素，临床应积极采取对应干预措施，以减少预后风险。