3例危重症型冠状病毒肺炎患者应用体外膜肺氧合联合俯卧位通气的护理

朱豫，戴晓婧，华莎，曾群丽，陈向荣，连俊红，周勤

(中国人民解放军中部战区总医院 感染专区，湖北 武汉 430070)

从2019年12月以来，在武汉市出现了多例新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染的肺炎患者，国家将其命名为新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，其具有极强的传染性[1-2]。我院作为武汉市NCP治疗的省级定点综合医院，收治了大量重型和危重型患者。在危重型患者中，部分患者机械通气后仍无法满足基本氧合，体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)就是其救治的最后一道防线[3]。ECMO能够有效替代患者呼吸功能，维持机体各器官的供氧，实现对严重呼吸衰竭患者进行较长时间的呼吸支持，但是部分NCP患者在使用ECMO后仍存在氧合较差的情况。俯卧位通气(prone position ventilation，PPV)通过改变患者体位，使背侧肺组织的通气增加[4]，可改善肺泡通气/血流比，减少死腔通气，增加氧合[5-6]。2020年2月11-25日，我院感染专区重症监护室(intensive care unit，ICU)收治了3例危重型NCP患者，入院前均有发热，血常规提示淋巴细胞绝对值下降，C反应蛋白和血沉升高，肺部CT显示双肺多发磨玻璃影及浸润影，2019-nCoV核酸检测阳性。采用ECMO治疗联合PPV，每天实施PPV 2～3次，约8～10 h。取得了较好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1 男，53岁，因“全身肌肉酸痛5 d，发热3 d”于2020年1月29日入院，体温最高39.0℃；2月2日胸闷，呼吸困难，加大吸氧流量。因呼吸困难继续加重，于2月5日给予无创高频机械通气。2月11日19时突发呼吸困难，血氧饱和度(oxyhemoglobin saturation,SpO2)维持在70%左右，多次血气分析结果显示：氧分压(oxygen partial pressure,PaO2)最高为56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。经多学科紧急会诊后，实施气管插管机械通气，吸入氧浓度100%，但患者SpO2仍在78%左右；随即实施ECMO治疗，采用颈内静脉、股静脉插管，即静脉-静脉模式(veno-veno，V-V)。SpO2升至98%，PaO2升至112 mmHg。经ECMO治疗4 d后，患者SpO2降至92%左右，PaO2降至73 mmHg，给予患者PPV(8～10 h/d)治疗。PPV后患者SpO2升至96%左右，PaO2升至89 mmHg左右，排痰量增加。现患者肝功能、肾功能、电解质基本正常，虽然肺部功能仍未恢复，在ECMO+机械通气+俯卧位通气下可以保证患者氧合功能。

1.2 病例2 男，65岁，因“发热并肌肉酸痛3 d”于2020年1月29日入院，1月31日出现胸闷，2月2日出现呼吸困难，给予无创高频机械通气治疗后呼吸困难仍逐渐加重、肌酐持续升高。2月13日突发SpO2下降至65%左右，PaO2降至52 mmHg，给予患者实施气管插管、机械通气，建立VV-ECMO。患者肌酐高至532 μmol/L，24 h尿量为80 ml，于2月14日行连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗，患者氧合逐渐变差后也实施了PPV(8～10 h/d)，现患者病情基本稳定。

1.3 病例3 女，68岁，因“发热伴气促2 d”于2020年1月22日收治于入武汉市某医院，因病情进展于2月4日转入我院，入院时患者胸闷、气促。2月5日出现呼吸困难，病情持续进展。于2月15日行气管插管给予机械通气，氧合改善不明显。于2月16日给予ECMO治疗。因患者肝、肾功能持续恶化，电解质严重紊乱，于2月16日行CRRT治疗。2月19日肝、肾功能以及电解质基本恢复，但SpO2和PaO2再次出现下降，给予PPV(8～10 h/d)，氧合有所改善，SpO2升至96%，PaO2升至85 mmHg，现患者病情趋向好转。

2 护理

2.1 PPV的体位护理

2.1.1 医护人员准备 NCP患者属于强传染性疾病，ICU防护等级为3级，医护人员均穿正压防护服，戴护目镜及面屏。患者身上有多处置管，如ECMO插管、肾透析管、中心静脉导管、动脉测压导管、气管插管、尿管、鼻饲管及监护导线等。病区医护人员既往无此类经验，通过专家组会诊讨论明确了更换体位的操作流程；事先在清洁区，相关医护人员多次模拟演练，配合默契后进入病房实地操作。

2.1.2 患者准备 在体位变换前，全面了解患者生命体征，彻底吸痰以清除呼吸道分泌物，停止肠内营养30 min并夹闭鼻饲管。给予患者丙泊酚及咪达唑仑注射液镇静，盐酸瑞芬太尼注射液镇痛，若患者已经应用镇静、镇痛剂，则加大剂量以保证患者在体位变换过程中保持镇静状态，患者无躁动，可唤醒。同时整理患者管路，在实施俯卧位翻身前去除患者心电监护电极片和电极线，待翻身结束后立即将心电监护电极重新安装与背部相应位置。观察患者生命体征平稳，将氧浓度分数(fraction of inspiration O2，FiO2)调整到100%，实施体位变换。

2.1.3 变换俯卧位 采用6人搬运法实施体位变换操作， 1名医生在头侧保护好气管插管并担任指挥，1名医生和1名护士站在患者右侧负责保护ECMO管道，1名医生1名护士站在患者左侧负责透析管道、输液管道和其他管路，1名护士站在床尾负责ECMO机器。准备好3个枕头和1条床单，把枕头分别放在患者上胸部、耻骨联合和膝关节处，然后把准备的床单与患者身下的原床单两侧边缘对齐合并，两边往中间卷，卷到紧挨患者身体两侧不能再卷为止。根据指挥者口令，先将患者挪到最右侧，然后给患者翻身，将其放置在床的正中间。分工合作，撤除床单，调整患者下方的3个枕头软垫，分别位于上胸部、髂部、膝关节下，防止患者皮肤压力性损伤的发生。连接心电监护、有创动脉压和指脉氧等，观察患者生命体征平稳后，再进一步整理各管路，妥善固定，使管路与身体平行并保留充分的活动长度，避免牵拉。

2.2 PPV时ECMO的护理

2.2.1 ECMO管道和气管插管的护理 俯卧位时，患者不适感增加，容易躁动，导致ECMO管道和气管插管移位脱出的可能性加大。首先，对患者ECMO管道用泡沫和高粘性敷料妥善固定，穿刺点加压包扎；对气管插管用固定带妥善固定，头偏向一侧并用头圈固定，利于观察和保持呼吸道通畅；其次，变换PPV后对患者加强镇静、镇痛，同时密切观察患者的瞳孔大小及对光反射情况，保持患者RASS镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)在-3分。

2.3 其他管路护理 在体位变换前去除心电监护电极片，断开心电导线、指脉氧监测、无创血压的管路，夹闭鼻饲管、尿管等。体位变换时，ECMO管道、气管插管、透析管和中心静脉导管由专人保护。完成体位变换后，整理好各管路并妥善固定，防止扭曲、移位和滑脱。

2.4 病情观察 密切观察患者动脉血气分析值的变化和痰液的引流情况。本组病例共给予患者32次PPV，患者平均PaO2从73.32 mmHg上升到89.24 mmHg，氧合指数从124.54上升到152.32，痰液24 h引流量从10.67 ml上升到16.74 ml，提示ECMO治疗联合PPV改善了患者的氧合，并促进了排痰。

2.5 预防护理相关并发症 (1)预防皮肤压力性损伤：严密观察患者意识、生命体征、颜面部受压部位的变化以及管路的固定和通畅，尽早发现并发症，以便及时处理。适当调整枕头的位置，1次/2 h,予以受压部位处皮肤按摩减压，避免管道压在患者身体下方，注意俯卧位时低垂部位易出现水肿，防止皮肤发生压力性损伤。(2)预防管路不良事件的发生：体位变换前后形成规范的工作流程，按管路的重要程度由高到低的顺序定期检查管路有无松动、脱出、扭曲、堵塞等；最后检查有无反流、误吸等ICU常规并发症的发生。(3)出血的观察：ECMO治疗期间，持续使用肝素抗凝保持全身血液肝素化。而ECMO管道、CVP导管穿刺点均被患者压在身体腹侧，护士除了必须动态关注患者血常规、激活全血凝固时间(activated clotting time, ACT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)等凝血功能监测抗凝强度。每隔1 h两名护士配合观察穿刺点有无出血，同时还要观察皮肤黏膜有无青紫，口鼻腔黏膜、呼吸道、消化道、尿管有无出血。1 h评估患者的意识状态、瞳孔变化，防止脑出血。(4)PPV后气道湿化和吸痰：通过加强药物湿化、调节加热湿化器的温度和湿度来加强气道湿化，加强对患者的叩背或机械振动来协助排痰。

3 体会

3.1 PPV体位变换时的要点分析 PPV在ICU临床上较为常见[4]，但给强传染性疾病和ECMO治疗共存的危重患者实施，病区医护人员既往均无此经验。PPV体位变换的难点主要有：(1)医护人员均穿有防护服，戴护目镜、面屏，易起雾致视物不清等，导致实施操作时，影响精准度；(2)ECMO的管道和机器对于患者来说是最后一个安全保险，一旦在体位变换中管道脱出，将导致灾难性的后果，即使移位也会导致严重后果[7]；(3)医护人员心理压力很大，担心近距离反复接触患者可能导致自身感染，同时对体位变换可能导致管道不良事件存在明显顾虑。PPV体位变换的要点主要是：(1)通过专家组会诊讨论明确了更换体位的操作流程。事先在清洁区对相关医护人员进行多次模拟演练，保证俯卧位通气体位更换的准确实施；(2)为患者进行体位变换时要有一个负责人指挥并喊口令，密切关注各个环节，协调6人完成体位变换，同时万一出现不良事件要承担责任；(3)人员分工要明确，每次体位变换不可能是相同的6个人，因此每次实施PPV前，医护人员可提前模拟演练，按流程及分工明晰各项操作；(4)体位变换过程中将管路从危险等级按高到低排序，PPV前后按这个顺序逐一检查，保证安全后再进行下一步操作；(5)对模拟演练进行录像，不断规范更换体位的操作流程、改进操作。

3.2 ECMO联合PPV护理的重点 ECMO患者实施PPV时，关键在于2名护士配合每小时观察被患者压在腹侧的ECMO管道和穿刺点；注意有无穿刺点出血和管道移位、脱出及打折。同时气管插管要牢固固定，吸痰前先充分叩背，护士侧身下蹲吸痰，才能将吸痰管下到足够深度。通过PPV，患者氧合明显改善、排痰增加。

NCP危重症患者肺部损伤严重，部分患者会迅速进展为急性呼吸窘迫综合征，难以逆转，死亡率高。ECMO治疗可提供心肺支持，为生存提供希望；但部分患者经ECMO治疗后仍然氧合差，实施PPV可改善氧合、促进痰液排出；但NCP患者进行ECMO治疗同时进行体位变换是一个巨大的挑战，只要准备充分，合理调度，可安全完成体位变换，进行有效的救治。

【关键词】新型冠状病毒肺炎；俯卧位通气；体外膜肺氧合

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2020.04.0024

【中图分类号】R47【文献标识码】A

【文章编号】1008-9993(2020)04-0090-03