康复花园疗法在脑卒中患者康复中的应用进展

郭云飞，张振香，林蓓蕾，刘清玄，梅永霞

(郑州大学 护理与健康学院，河南 郑州 450001)

脑卒中作为第三大致死性疾病，全球每年有1690万人患病，590万例死亡，预计2030年将有2300万首发脑卒中患者，幸存者将会达到7000万[1]。而脑卒中存活者中60%以上伴有不同程度的神经功能障碍，且逐年增多[2]，康复需求随之日益凸显。康复花园(healing garden)疗法提供了与自然接触的真实环境，融合了景观学与康复医学，是将园林建造艺术与康复医疗连接在一起，以提升患者的康复效果。康复花园疗法种类多样，富有趣味性，使用可及性较好，具有良好的可操作性和成本效益，作为一种辅助脑卒中患者的康复途径、在改善其抑郁、提高生活质量等方面证实存在一定疗效[3-5]。目前国外有关研究较为成熟，而国内尚处于起步阶段。本文综述该疗法在脑卒中患者康复中的应用进展，以期为其成为一种可行的脑卒中康复方式提供借鉴与参考。

1 康复花园疗法相关概念、起源与发展

1.1 相关概念 康复花园疗法包括景观疗法(landscape therapy)和园艺疗法(horticultural therapy)，前者形式在于观赏景观，是以外在的环境当作治疗工具[6]；后者本质在于作业疗法，由前者发展融合而来。美国园艺疗法协会认为[7]：园艺疗法是在园艺治疗师协助下，在既定的治疗、康复或职业计划内实现特定目标的园艺活动，该园艺活动本身即被认为是治疗活动。而现代康复花园是一类强调重建人的精神情绪与环境内在联系的人造景观类型，通过自然或人工的景观以被动和主动的方式促进使用者的生理、心理、职业和社会生活功能的恢复，其核心内涵是辅助健康，范畴涉及治疗、恢复和保健不同层次[8]。虽然康复花园的具体内容尚未在脑卒中这一特定人群中进行适配，但其内涵与改善脑卒中患者身心健康及社会功能的康复目的相符，一定程度上促进了其在脑卒中领域中的发展。

1.2 起源与发展 康复花园疗法最早可追溯至古埃及，当时医生建议皇室成员在宫廷花园中散步，作为治疗精神疾病的处方[9]，即此时的康复花园疗法处于景观疗法时期。之后将园艺疗法引入康复花园疗法，不仅成为景观学、康复医学与园艺疗法在康复实践中的新尝试，也进一步拓展和丰富了康复花园疗法的内涵和外延[10]，促进其逐步走向专业化[11]。现代康复花园从医疗花园扩展至面向大众的社区花园与公共环境，甚至将室内、家庭花园也纳入到其范畴中[12]。康复花园的治疗活动也不再限于观赏景观、种植、插花等园艺相关活动，将在“康复花园环境”下进行康复训练、游戏活动等纳入进来，涵盖的范围得到进一步延伸[13]。

2 康复花园疗法的设计

康复花园并不等同普通花园，其中建造的设计样式和搭配也各有千秋，具有其独特的设计理念和策略。(1)设计指导原则：能创造运动和锻炼的机会，提供私密、可控制的空间，有社交和聚会的场所以及提供与自然正面接触的机会。(2)设计的策略：①利用视、听、嗅、味、触五种感觉建立复合的植物感知体系；②针对服务人群设计分别以儿童和老年人为主题的多元植物园艺活动体系；③以康复人群为核心的不同空间相组合的植物空间体验体系等。我国较为出色的有中国人民解放军杭州海军疗养院、中国人民解放军青岛海军疗养院、上海延中绿地等。而室内终端康复花园又存在其与众不同的设计理念，如Lee等[14]在室内设计中将适合室内进行的种植豆芽、大麦芽、青蒿和香根草的扦插、艾蒿茶制作等作为园艺活动内容，并将栽培过程中的种植、更换用水、收割、制作食物等作为园艺活动内容。Bassi等[15]认为，这些室内相关的园艺活动不同于康复机构有专业指导的园艺治疗师，需要为其提前准备好相关操作技能指导以及做手工艺品时用到的铅笔、笔刷、剪刀等；室内康复花园需要额外考虑植物的环境适应性、整个过程个体可操作性。目前康复花园并没有固定统一的建造标准，应在遵循其建造原则、可借鉴策略以及人群特异性需求基础上进行设计与逐步修善。

3 康复花园疗法有助于改善脑卒中患者康复结局

3.1 提升躯体功能水平 康复花园在脑卒中患者躯体功能康复领域多为肢体功能康复的研究。Lee等[4]基于任务导向性训练探索康复花园疗法对脑卒中患者肢体功能的效果，对试验组14名住院脑卒中患者实施康复花园相关任务导向性干预，共18次，每次60 min；为期8周，3周室内，5周室外。为每一位患者分配一小块(1.5×1.5 m2)个人小花园，完成特定任务的园艺活动。室内园艺活动如移动摆放植物、工具等需反复进行伸手、抓取和坐式伸展，可提高脑卒中患者的上肢功能和静态平衡能力；进行播种、扦插需完成蹲下、移步、弯腰等动作，可提高脑卒中患者的平衡能力训练。室外则可参与设计花园、制作园地、运送植物等园艺活动以达到锻炼的目的。通过改变园艺材料的距离、大小和高度以及重复园艺活动的次数来增加运动难度与调节训练负荷。总体上以渐进式训练、分布式训练到全技能训练相结合为指导理念，园艺治疗师及时纠正患者的姿势。结果显示，试验组显著改善了上肢功能、握力、平衡力、日常生活活动能力等，且有85%的患者对康复花园疗法表示认可。王志军等[13]在脑卒中偏瘫患者康复过程中引入康复花园疗法，将160例患者随机分为两组，观察组在对照组康复护理基础上增加2次/d，每次60 min的康复花园环境下康复治疗训练；4周后观察组功能独立性水平、日常生活活动能力(Barthel index, BI)改善明显优于对照组(P<0.05)，显示康复花园的应用对脑卒中患者躯体康复效果有良好的促进作用。

3.2 改善精神心理状态 康复花园疗法在脑卒中患者心理领域的应用相对较早，主要集中在抑郁研究领域。Chun等[3]在研究中将脑卒中患者随机分为试验组(休憩森林环境，n=30)与对照组(城市环境，n=29)，组织为期均为4天3夜的实验，试验组所有研究对象完成在森林环境中冥想、通过各种感官体验森林、在森林中行走。对照组所有参与者在城市环境完成内容相同的冥想、散步等活动。治疗后试验组患者抑郁、焦虑评分均明显低于对照组(P<0.05)。这表明康复花园对改善慢性脑卒中患者的抑郁和焦虑症状具有一定正性作用。严文等[16]进行的一项随机对照试验，对照组采用常规基础用药治疗与康复运动训练治疗，试验组在对照组基础上进行园艺治疗：由专门康复治疗师在康复公园指导患者进行园艺操作活动，包括园内植物护理、作物生产(蔬菜、花卉、香草)、盆栽组合、花艺训练、景观设计(景观治疗)训练、种植香草植物(芳香疗法)等6个基本活动，30 min/d，持续4周。该研究表明，试验组患者治疗后的贝克抑郁自评量表及行为抑制系统量表评分明显低于对照组(P<0.05)，提示园艺疗法可有效改善脑卒中患者的抑郁状态。

3.3 积极参与生活 康复花园疗法在促进脑卒中患者社会参与、保持积极态度和提高生活质量方面具有一定的效果。Barello等[17]研究显示，园艺疗法可以作为自我表达的空间、提高患者的自我效能感，并促使他们在参与医疗保健和疾病管理中保持一个更加积极的参与态度。Ho等[18]探究了不同生长周期植物对脑卒中患者生活质量影响：所有参与者在园艺治疗师指导下选择生长周期不同的植物，参加1次/周，1 h/次的园艺活动。长生长周期(>3个月)组照料番茄和菜豆等,短生长周期(<3个月)组照料菠菜和莴苣，两组均持续3个月。研究结果表明，短周期组在社会角色方面表现出更大的改善，且男性改善均高于女性。其次，控制脑卒中时间与生长周期后发现：脑卒中后时间长(>18月)的女性选择生长周期短的植物种植，生活质量改善较大；脑卒中时间短(6～18月)的男性选择生长周期长的植物疗效效果更好；脑卒中时间短者照料长周期植物时显示出更低的家庭负担感知。表明在患者进行康复花园疗法时，也应考虑患者的个体化特征，针对性地进行选择。

3.4 提高认知水平 单侧空间忽略是中风后高级功能认知障碍。Wen等[19]将46例单侧空间忽略脑卒中患者随机分为两组，对照组脑卒中患者在病情稳定后，采用电针、按摩、理疗等方法治疗，同时指导患者进行日常生活活动能力训练；试验组在康复医生指导下，另加30 min/次，1次/d的园艺干预，进行播种、育苗、移栽、松土、除草、修建、浇水、摘花、种树、采摘蔬菜和水果等康复花园疗法活动。治疗后对照组单侧空间忽略评分明显高于观察组(P<0.01)。通过园艺疗法，脑卒中患者的单侧空间忽略评分降低，日常生活活动评分明显提高，促进了其单侧空间忽略的恢复。国内也有研究[20]表明，康复花园疗法对于改善脑卒中患者单侧空间忽略症状具有一定作用，对患者的康复及预后都有重要的意义。

4 小结

康复花园疗法在脑卒中患者康复中的应用尚处于探索阶段。康复花园疗法的实施，操作者不仅需要深入掌握康复医学原理，还需要了解园林艺术，这给现阶段的应用带来了挑战，故需培养跨学科专业人才，助力康复花园发展。今后还可进一步探索脑卒中患者不同时期、心理状态以及受影响的肢体部位等，采取何种康复花园疗法能达到最佳疗效，以期提高脑卒中患者的康复效果。