网络化失眠的认知行为治疗研究进展*

刘 曼 李西荣 王文萍 季加翠 徐 伟

中国睡眠研究会2018年公布的睡眠调查结果显示，中国成年人失眠发生率高达38.2%，超过3亿中国人有睡眠障碍，且这个数据仍在逐年攀升中，失眠症广泛影响到人们的工作、学习和生活，已经发展成为严重的公共卫生问题[1]。失眠产生的原因多样，但心理社会因素在疾病发生、发展中起重要作用，慢性失眠更可能发展成一系列的心理健康问题和躯体健康问题，如高血压、糖尿病和心脏事件甚至于自杀[2～6]。

《中国成人失眠诊断与治疗指南》推荐的失眠治疗方案主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗中，镇静催眠类药物占重要地位，包括苯二氮类、非苯二氮类等[7]。研究发现，这类镇静催眠药虽然可以有效延长睡眠时间，却给中枢神经系统带来一定不良反应，并改变了患者正常睡眠结构，使用时间过长还会引起耐受性增加及药物依赖等问题，主要表现为药物剂量不断增加，停药易引发激怒、焦虑、失眠反弹等撤药反应[8]。药物治疗的缺憾使得非药物治疗的重要性被凸显出来。对慢性失眠症患者来说，失眠的认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia, CBT-I)是一线推荐的非药物治疗方法。然而，一方面由于专业人员的缺乏，另一方面患者对该类治疗方法的了解严重不足，在国内，目前药物治疗仍是治疗失眠症的主要方式。

随着计算机和网络技术的发展和普及，基于网络的认知行为治疗被认为有效且应用领域越来越广[9]，网络化的失眠认知行为治疗(Computerized Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,CCBT-I)，有的地方也称为数字化的失眠认知行为治疗(Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,DCBT-I)或在线失眠认知行为治疗(Internet Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,ICBT-I)，以其在时间和空间上的灵活性及模块化实施等优势在西方国家快速发展起来，近些年在失眠症的治疗中得到有效应用和推广。本文就CCBT-I的基本原理、实施方式和有效性等应用和研究前沿展开综述，并探讨当前研究中存在的问题和研究及应用前景。

1 CBT-I

认知行为疗法是以美国心理学家Beck在20世纪60到70年代的认知治疗技术为载体发展起来的一套心理治疗方法，它的着眼点主要是调整患者的不合理认知，通过改变患者对人或事物的看法和态度来解决心理问题[10]。CBT-I是Morin CM等[11]在1993年把认知疗法、刺激控制疗法和睡眠限制疗法进行整合形成的一整套应用于失眠症的临床治疗的认知行为治疗技术，它被美国睡眠医学委员会推荐应用于治疗原发性失眠。

有研究发现，失眠的患者往往对失眠的后果估计过于严重，而产生了对失眠的不良认知[12]。认知行为疗法针对失眠症的病因，调整患者睡眠相关的不良信念和态度，重建失眠的合理认知模式，解决睡眠相关不良情绪，最终建立程序性和条件性的睡眠行为。CBT-I主要包括睡眠限制疗法、刺激控制疗法、睡眠卫生教育、认知疗法以及放松训练等内容。

2 CCBT-I的基本原理

虽然CBT-I被指南推荐为治疗失眠症的一线治疗方案，但许多失眠的患者并不能获得这种治疗，造成这种现状的主要原因有如下几点：首先，调查显示主动寻求帮助的失眠症患者不足50%[13]；其次，熟练掌握该技术的专业人才相对缺乏；再次，该方案实施的人力成本较高。作为这些问题的潜在解决方案，以网络为主要形式的CBT-I应运而生[14]。

近年来,研究者根据CBT-I的工作原理设计出一整套软件程序，通过电脑的交互界面，以清晰的操作步骤、高度结构化的多媒体互动方式来表现CBT-I的基本原则和方法[15],即CCBT-I。与传统的面对面CBT-I相比，CCBT-I需要借助一定的移动数字设备来呈现，如电脑、手机或平板电脑等，也需要失眠患者具备独立操作、阅读移动设备呈现的内容和输入文本的能力及其对其他设备的网络使用技能，比如发电子邮件、浏览论坛或者参与讨论等；但其优点也非常突出，首要的就是大大提高了治疗的可获得性，推广应用价值高。就治疗原理而言，与传统CBT-I相比，CCBT-I的最大不同点在于治疗模块需通过计算机方式呈现[16]。

3 CCBT-I的分类

CBT-I是由受过专门训练的治疗师为患者面对面地提供治疗。近年来CCBT-I因其低人力成本、可推广价值高、有效性而得到快速发展。根据治疗师的参与度，CCBT-I可粗略分为有指导的CCBT-I和无指导的全自助CCBT-I两种[17]。

3.1 有指导的CCBT-I 有指导的CCBT-I可分为两种形式。其一是治疗师通过一对一的电话或视频聊天对患者进行远程指导，在治疗结束前治疗师会全程追踪患者的治疗进度以及睡眠日记和问卷的完成情况，以便及时提供反馈。有研究显示，基于电话的CBT-I对失眠症患者总睡眠时间的影响差异无统计学意义，但对入睡潜伏期、入睡后醒来时长、睡眠效率、匹兹堡睡眠质量指数、焦虑和抑郁症状等具有明显的改善，尤其睡眠效率的改善最为显著[18]。

治疗师除了以电话和视频聊天的方式对患者进行远程指导外，与治疗相结合的自动匹配程序也为CCBT-I提供了支持。这种技术通常通过程序进行网络聊天等方式来对患者进行指导和反馈，一般是在患者遇到疑惑时，治疗师通过网络进行及时的解答。在这种方式下，治疗师在治疗开始时就能提供个性化的治疗方案。研究表明，与未接受治疗的对照组相比，有指导的CCBT-I在改善睡眠质量和日间疲劳、降低失眠整体严重程度方面效果显著[19]。另一项研究还发现，相较于没有指导的CCBT-I治疗患者，每周通过电子邮件给予一次指导的CCBT-I治疗患者在睡眠测量、失眠严重程度、抑郁和焦虑等多个方面的疗效更加显著[20]。

目前，国内也有研究者研发出有指导的CCBT-I软件，比如好睡眠365、速眠等。有研究表明，和面对面CBT-I治疗组相比，基于网络的好睡眠365对失眠患者同样有效，尤其在缩短入睡时间、提高睡眠效率方面起效快，而且在减少催眠药物使用频率和改善日间功能障碍方面效果更好[21]。

有治疗师指导的CCBT-I可以追踪患者的学习和治疗情况，可及时根据需要调整治疗方案，而且有了治疗师的支持，可以增强患者对治疗的依从性和信心，得到更积极的治疗效果，这是其优点，但其缺点是仍然需要专门的人员进行追踪和干预。

3.2 无指导的全自助CCBT-I 全自助CCBT-I通过构建的软件程序或者APP等网络平台引导患者自主学习相关课程，即只通过电脑或手机的交互界面，呈现给患者清晰的操作步骤，以网页漫画、动画、视频、声音等来表现CBT-I的基本原则和方法，患者通过线上学习，完成睡眠日记和量表的评估，最终达到治疗失眠的目标。目前国外的全自助CCBT-I平台主要有SHUTi、Sleepio、法语在线自助小程序等，国内目前尚缺乏此类成熟的全自助式平台。

SHUTi是基于面对面的传统CBT-I为成年失眠症患者设计的全自动在线失眠治疗程序[22]。该程序治疗周期为9周，内容包括每周的学习课程、家庭作业以及使用在线睡眠日记和问卷进行效果评估等。课程中包含CBT-I的核心要素，包括睡眠限制、刺激控制、认知重构等，用视频的方式为用户进行任务演示。研究表明，和未接受SHUTi治疗的患者相比，SHUTi组在多个睡眠指标测量中显示其治疗的有效性[23]。

Sleepio治疗周期为6周，包括5个核心技术课程和1个巩固课程，每次课程通常持续20 min，每周1次。程序中的虚拟治疗师引导患者完成每个阶段的内容和家庭作业，并对睡眠日记给出反馈，根据患者不同的需求和状况给出个性化的治疗建议和课程安排。研究表明，与接受睡眠卫生教育的对照组相比，Sleepio治疗组在身体状况、心理健康、睡眠质量及生活质量等方面都有明显的改善[24]。

法语在线自助小程序为期12周，共7个阶段，患者第一次使用该程序会被邀请做一个关于睡眠习惯和信念的自我评估问卷，然后实时反馈测试他们关于睡眠和失眠的知识；此后几个阶段的学习中，患者会获得睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松疗法以及认知疗法等方面的内容，进行睡眠行为重塑和相关认知思维重组。在治疗过程中，睡眠健康知识、身体机能、失眠机制、催眠治疗、睡眠卫生规则等相关的结构化信息被逐步传递给患者。同时，程序根据患者每日完成的睡眠日记给出自动的反馈。有研究表明，与对照组相比，接受治疗患者的睡眠状况明显好转，患者的抑郁、疲劳、焦虑症状和生活质量也明显改善，其在减少和终止镇静催眠药物使用方面也有一定效果[25]。

全自助CCBT-I的最大优势是无需治疗师参与，是最具成本效益的失眠症治疗服务。值得注意的是，不同患者全自助CCBT-I的疗效结果差异较大，其突出问题是完成率和成功率偏低。因此，需要对全自助CCBT-I的有效性进行额外的长期随访研究，为其临床应用和推广提供更多循证医学证据。

4 CCBT-I的有效性

2004年，Strom L等[26]发表了第一个关于CCBT-I临床疗效的随机病例对照研究。此后，多个CCBT-I应用程序被陆续开发出来。目前大部分CCBT-I项目只能为成年人提供治疗服务[27～30]，只有少数几个项目能够为青少年提供治疗[31～34]。尽管CCBT-I的数量仍然在不断增长，但迄今为止只有一小部分项目的疗效获得临床验证，甚至有个别研究认为面对面治疗的疗效优于在线治疗[35]。

临床实践中，CCBT-I面临的一个重要问题是共病的存在。有研究者发现其他病症的存在可能会减弱治疗效果，但CCBT-I对失眠症治疗的大部分研究中被证实是有益的[36]。比如，多个针对失眠共病精神疾病(如抑郁、焦虑等)的研究[37]证实CCBT-I对失眠伴心理疾病是有效的，可以显著改善患者的睡眠[38～40]。

近几年来，我国研究者对于CCBT-I的研究发现：CCBT-I虽然起效较慢，但其临床疗效显著；CCBT-I与CBT-I的疗效相当[41]。需要指出的是，CCBT-I的有效性还需要考虑患者症状的严重程度、脱落率、有无其他心理疾病或躯体症状等诸多因素的影响。

5 小结与展望

将互联网、计算机和人工智能技术应用于CBT-I的临床实践，治疗师以在线视频、电话、电子邮件等形式对患者进行远程干预，或者通过计算机程序实现人机互动等，不仅能够节约患者就诊成本，也能够节省专业治疗师的时间和精力成本；最重要的是其疗效肯定，容易推广，费用较低、强度低，执行相对灵活，也更容易让因感觉羞耻而拒绝寻求治疗的患者接受，因而患者对该疗法的满意程度普遍较高，可推广价值高。

尽管CCBT-I的有效性得到普遍证实，但目前的研究仍然存在如下问题：一是中介和调节作用仍未明确，此疗法为何有效、如何起作用还知之甚少,且患者治疗依从性普遍不高[42]；二是在治疗过程中，治疗师对患者的失眠成因以及临床疗效，特别是治疗效果不明显的人群的特征掌握仍然不足[43]；三是如何为中老年群体提供易获得的CCBT-I值得探讨，因为这类人群大部分不能熟练使用互联网，不能够熟练使用人机互动的在线程序；四是对患者睡眠状况的评估多是通过自我报告的方式，缺乏客观的评估指标；五是CCBT-I起效慢，治疗周期长，增加了治疗师和患者的负担。

综上所述，CCBT-I作为治疗手段在失眠患者中已取得了一定的临床疗效，但仍存在诸多局限性。在未来的研究和应用中如下几个方面值得探索和研究：一是进一步探索CCBT-I有效性的内在作用机制，找到其中介和调节因素，以便制定更个性化的治疗方案；二是探索CCBT-I对躯体疾病等共病失眠人群的治疗效果；三是探索CCBT-I模式在失眠人群中减少或停止镇静催眠药物使用方面的潜在作用；四是探索设计和建设新的CCBT-I程序，制定更个性化服务，以适应更加广泛的人群，例如教育程度低且年龄大的患者、未成年人等；五是对患者安全风险预警的探索，例如当检测到患者存在自杀风险时，可以自动建议患者寻求专业人士的帮助，或者提醒专业人员自动联系患者等。相信随着相关技术的快速发展，CCBT-I的研发和临床应用会迎来更加广阔的前景。