重视结核病患者的营养治疗

陈晓红 王姣焦 沈生荣

WHO[1]2019年全球结核病年度报告估算，2018年全球新发结核病患者约1000万例，其中120万例因结核病而死亡；我国结核病患者数量位居全球第2位，估算2018年我国结核病新发患者86.6万例，其中3.7万例因结核病而死亡。目前，全球结核病的疫情仍然严峻，WHO呼吁全球共同采取行动，终止结核病流行[2]。为实现这一目标，除加速新疫苗、诊断试剂、新药物等的研发外，重视结核病患者的营养治疗也是至关重要的措施。

营养贯穿结核病的始终

一、营养不良影响结核病的发病率

据估计，全球约1/3的人为潜伏结核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)者，其中约有5%～10%的人会在一生中发病[3]。营养不良能导致营养获得性免疫缺陷综合征，大大增加LTBI发展为结核病的概率[4]。WHO[1]2019年全球结核病年度报告显示，2018年全球大多数结核病患者发生在东南亚(44%)、非洲(24%)和西太平洋(18%)地区，少部分患者发生在地中海东部(8%)、美洲(3%)和欧洲(3%)。我国位于东南亚，是结核病高负担国家。2010年我国结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病疫情以经济落后的西部地区高发，乡村患病率高于城镇[5]。2017年联合国粮食及农业组织(Food and Agriculture Organization of the United Nations，FAO)报告显示，全球约有8.15亿人伴营养不良，其中大多数生活在中低收入国家，尤其是撒哈拉以南非洲和东南亚地区[6]。这些结果显示结核病患者大多数发生在营养不良的高发地区，提示营养不良是结核病发病的危险因素，可增加结核病的发病率。

二、营养不良影响结核病的病程进展

感染结核分枝杆菌后，其发生、发展、转归过程不仅取决于细菌的数量和毒力，还与机体的免疫功能密切相关。机体感染结核分枝杆菌后，各种免疫细胞及细胞因子参与免疫反应，其中T细胞介导的细胞免疫应答在控制结核病方面发挥关键作用[7]。营养不良又称营养不足，指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养缺乏的状态，进而导致人体组成改变、生理功能下降和精神状态改变，有可能导致不良临床结局。营养不良是营养获得性免疫缺陷综合征最常见的原因，将增加宿主对感染的易感性，从而增加患结核病的风险[8]。研究发现，营养不良使机体的免疫功能受到多方面的损害，包括吞噬细胞的吞噬作用减弱，巨噬细胞和各种促炎细胞因子[肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1β、IL-12、二型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase 2，NOS2；即“诱导型一氧化氮合酶”)、γ干扰素(IFN-γ)等]的表达下调，树突状细胞数量减少和功能受损，淋巴细胞总数下降，辅助性T细胞与抑制性T细胞的比率下降[9-12]。这些因素都促进了结核病的发生和发展。

结核病与营养不良存在双向关系[13]，结核病患者大多数伴有营养不良。结核病患者由于胃肠功能紊乱、食欲下降导致营养物质摄入减少, 使得机体能量供给不足；同时结核分枝杆菌利用患者机体蛋白用于其自身代谢，菌体物质引起患者机体反复发生低热、盗汗、消瘦等消耗性改变, 造成患者机体分解代谢增加。所以，结核病患者中总体上有88.6%伴有营养不良，其中以蛋白质-能量不良为主(58.8%)，其次为混合型营养不良(25.2%)和蛋白质营养不良(4.6%)[10]。

营养不良与结核病始终相互影响。因此，对营养不良的患者要注意预防结核病；同时，在结核病诊治过程中，要注意营养不良引起免疫功能低下对其诊断和治疗上的影响，以提高治愈率[13]。

三、营养不良影响结核病的治疗

在抗结核药品问世以前，结核病患者通过疗养和增强营养治疗，约有25%左右的患者能够治愈[14]。20世纪50年代初，抗结核药品相继问世，结核病的治疗发生了划时代的变化，大多数患者能够治愈；对于抗结核药品治疗效果较差的患者，发现与营养不良有关。Podewils 等[15]发现，与营养正常的耐多药结核病患者相比，伴营养不良的耐多药结核病患者的临床症状更多，痰涂片和痰培养阳性率更高，胸部X线摄影显示空洞病灶更多，治疗过程中出现不良反应和死亡风险也更高。此外，与营养正常的结核病患者相比，伴营养不良的结核病患者结核复发风险也明显增加[16]。另外几个研究也表明，伴有营养不良的结核病患者死亡率明显高于营养正常的结核病患者[17-18]。

营养筛查和营养评估

营养不良会导致结核病患者机体免疫功能下降，使病情进展和恶化；而结核病又可以导致不同程度的营养不良。因此，在结核病防治过程中，营养筛查和评估必不可少，及时给予合理、有效的营养支持，可以明显改善临床结局[13]。对于存在营养风险的患者给予营养支持，大部分患者可以改善临床结局，包括缩短住院时间、减少并发症发生率等。目前，国内普遍采用《营养风险筛查2000》(Nutritionalriskscreening2002，NRS-2002)[19]量表进行营养风险筛查。评估营养不良常用的营养指标主要有：体质量指数(body mass index, BMI)、血浆白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、胆固醇、三头肌皮肤褶厚度、臂肌围等。经过营养筛查、营养评估，对营养不良的LTBI者和结核病患者应加强营养治疗，补给充足的热能和营养素，以满足结核病病灶修复的需要，增强机体抵抗力。

营养支持治疗

一、不可或缺的营养要素

结核病是慢性消耗性疾病，热能需要超过正常人，推荐高热能、高蛋白质、高维生素饮食。我国结核病营养治疗专家共识推荐结核病患者每天摄入能量为每千克体质量35～50 kcal(1 kcal=4.180 kJ)，每天摄入蛋白质为每千克体质量1.2～2.0 g[20]。能量增加可能使患者体质量增加，提高治疗期间的生活质量，但对病死率、治愈率、治疗完成率和痰培养阴转率无明显影响[20]。蛋白质是修补组织的重要营养素，有利于病灶愈合；同时可增加血液中抗结核药品载体蛋白的浓度，保证抗结核药品的有效浓度，从而促进痰菌阴转和病灶吸收[21]。

胆固醇是人体组织必不可少的重要物质，不仅参与细胞膜的形成，还是合成维生素 D、胆汁酸，以及合成甾体激素的原料。研究发现，人淋巴细胞膜中的胆固醇含量不仅影响其细胞毒性功能，还参与淋巴细胞分化和增殖成为细胞毒性细胞，而活化的CD4+、CD8+和γδ T细胞通过招募巨噬细胞和释放细胞因子来控制结核分枝杆菌感染[22]。芮冬妹等[23]的研究发现，治疗前结核病患者血清胆固醇浓度普遍较低，治疗 2 个月后明显升高。Pérez-Guzmán 等[24]的研究发现，高胆固醇饮食的结核病患者痰培养阴转率明显加快。

各种微量元素也是结核病患者不可或缺的营养成分。维生素A能增加机体免疫力，维生素D能促进钙吸收，维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成，B族维生素有改善食欲的作用，钙是结核病灶钙化的原料，铁是制造血红蛋白的必备原料。微量营养素摄入不足或需求增加，可摄入0.5～1.5倍推荐摄入量的复合微量元素膳食补充剂。

二、营养干预措施

中华医学会结核病学分会重症专业委员会[20]2020年发布的《结核病营养治疗专家共识》建议：应保证结核病患者膳食能量、蛋白质、维生素及矿物质摄入，如饮食摄入不足，推荐口服营养补充(ONS)。当饮食摄入加ONS不能满足目标需要量或患者完全不能进食时，给予全肠内营养(TEN)，当TEN无法实施或不能满足目标需要量时，给予肠外营养(PN)。而对于采用机械通气的结核病患者、结核性肠梗阻、结核病并发糖尿病、结核病并发慢性肾脏病、结核病并发艾滋病、老年结核病、儿童结核病、妊娠期结核病等特殊结核病人群，营养治疗需要根据不同病情进行特殊处理。

总之，营养不良与结核病存在明确的双向因果关系。营养不良是结核病发病的危险因素，且影响其治疗效果；而结核病又可导致发生不同程度的营养不良。营养治疗是结核病治疗的基础，更是结核病防控过程中必不可少的重要措施。因此，在结核病防治过程中，应及时对结核病患者进行营养筛查和评估，对于具有营养风险的患者应尽早给予科学合理、精准有效的营养支持，以改善其临床结局。