痛风急性期与慢性期的药物治疗

刘祖春

痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。既然痛风发生是由高尿酸引起的，为什么急性期不能服用降尿酸药物呢？

这是因为痛风急性期患者在降尿酸治疗中，会使血尿酸降得过快，沉积在关节组织中的尿酸必然向血液转移，并在新的部位形成尿酸盐结晶，引起转移性痛风发作。另一原因是，降尿酸药物会促使关节内痛风石表面溶解掉落形成不溶性针状结晶，若掉落到关节或关节附近，会加重炎症反应，引起痛风加重。

而痛风之所以经常出现在大脚趾，是因为大脚趾在肢体末端，血液循环差，皮下脂肪少，血尿酸容易沉积并析出尿酸盐结晶。此处属于身体的小关节，日常走路、运动等活动比较多，单位面积受力最大，最容易受到损伤。关节损伤带来的后果就是微小的尿酸盐结晶会脱落，进而引发痛风的急性发作。还有个说法是大脚趾存在结晶析出必备的重要条件——晶核。

既然在痛风急性期不能单独服用降尿酸药物，那么痛风患者应该如何正确用药呢？目前，临床上治疗痛风是按急性发作期和慢性降尿酸期来分期治疗。

急性发作期

急性发作期治疗原则是先止住疼痛，再开始服用降尿酸药。因此，急性发作期主要针对关节红、肿、热和痛症状。主要治疗药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素，其中糖皮质激素仅在秋水仙碱和非甾体抗炎药治疗无效时使用。

1.秋水仙碱：是目前治疗痛风急性发作的首选药物之一。它主要通过降低白细胞趋化和吞噬作用而起到止痛作用，无降尿酸作用。该药应在痛风发作36小时内开始使用，超过48小时疗效明显偏低。开始单剂口服1毫克，随后每隔2小时口服0.5毫克，直至出现后面3个指标之一即可停药：①关节症状缓解；②服药总量达6毫克；③出现加重的胃肠道反应或其他不良反应，如白细胞减少、再生障碍性贫血、肝脏损害和肌痉挛。

2.非甾体抗炎药：其主要通过抑制环氧化酶的活性而发挥抗炎、镇痛作用。该类药物对于痛风急性发作疗效确切，且患者耐受性良好，是相对安全的药物。主要药物有吲哚美辛、双氯芬酸钠、布洛芬、塞来昔布和依托昔布。其中前3种药物有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛和反酸等，而后两种药物无胃肠道刺激症状，更适用于有消化道高危因素的患者，但在使用中还应密切观察其在心血管系统的不良反应。

3.糖皮质激素：糖皮质激素并非治疗痛风的常用药，它主要用于严重的急性痛风发作并伴有较重的全身症状，以及秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗无效的患者。当急性痛风累及1～2个大关节，可关节内给药。口服糖皮质激素如泼尼松0.5毫克/千克体重，连续用药5～10天停药；或者0.5毫克/千克体重，开始用药2～5天，7～10天内逐渐减量至停药。

慢性期及间歇期

慢性期和间歇期治疗以降尿酸为主要目的，同时对痛风石及可能发生的并发症如肾脏疾病等进行治疗。急性痛风发作在2次以上、有痛风或尿酸盐沉积的证据或有肾结石或肾功能损害者，均为应用降尿酸药的指征。用药后将血尿酸维持在低于360微摩/升，可防止痛風急性发作。溶解痛风石应将血尿酸维持在低于300微摩/升，可减轻对肾脏的损害。

降尿酸药物主要分为抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物两类。痛风发作应该首选抑制尿酸生成的药物，因为促尿酸排泄药物能增加泌尿系结石和高尿酸血症肾病发生风险。对于那些尿酸排泄量较高的患者则应使用抑制尿酸生成的药物，只有在抑制尿酸生成药不耐受的情况下才使用促尿酸排泄药。

1.抑制尿酸生成药物：主要有别嘌醇和非布司他。别嘌醇主要通过抑制嘌呤代谢中的黄嘌呤氧化酶进而抑制尿酸的生成。非布司他的作用机制同别嘌醇，但因具有独特的非嘌呤分子结构，所以能更特异性地抑制黄嘌呤氧化酶而抑制尿酸生成。

别嘌醇起始剂量不超过100毫克/天。中、重度慢性肾功能不全的患者应从小剂量50毫克/天开始， 然后逐渐增加剂量至找到合适的维持剂量，维持剂量可以超过300毫克/天。别嘌醇有很好的心脏保护作用，但应注意可能出现瘙痒、皮疹和肝酶增高等症状。长期用药应定期检查血常规和肝功能。

非布司他的初次剂量为40毫克/天，一日1次；如2周后血尿酸仍大于360微摩/升，可增加剂量至80毫克/天，一日1次。非布司他的不良反应为肝功能异常、胃肠道反应、皮疹和心血管系统的不良反应，但其不良反应较少发生。此药可用于轻、中度肝或肾功能不全患者

2.促进尿酸排泄药物：主要有苯溴马隆和羧苯磺胺（丙磺舒），它们主要通过抑制尿酸在肾小管的重吸收，促进尿酸排泄达到降尿酸的目的。这类药物会增加结石和肾病风险，所以不适合有痛风石或泌尿系结石的患者。在用药过程中须监测尿pH值，可合并服用碳酸氢钠来碱化尿液，使尿pH值维持在6.2～6.9。同时做到多饮水，保持尿量在2000毫升/日以上，以利尿酸排出。这类药物偶有胃肠道反应、过敏性皮疹和肝功能受损。

苯溴马隆：开始剂量为每次25毫克，逐渐可增至100毫克，每日1次服用，症状控制后改为维持量。

羧苯磺胺 （丙磺舒）：每次250毫克，每日2次。一周后增至每次500毫克，每日2次。最大剂量每日2克。