肠造口并发症护理研究进展

唐小岚,宁 美

(1.牡丹江医学院,黑龙江 牡丹江,157011;2.牡丹江医学院附属红旗医院 普外科,黑龙江 牡丹江,157011)

肠造口术是外科常见的手术之一，据国家癌症中心2018年最新的报道，结直肠癌新发病率在男性中排第4位、女性中排第3位[1]，提示国内直肠癌的发病率很高，以低位直肠癌为主，约占直肠癌的60%～70%。目前治疗方法主要以手术为主，一部分采取永久性造口，一部分做预防性造口。虽然造口术能够提高患者的生存率，但造口术后的并发症应引起重视。Lyon等[2]指出约有80%患者曾经历或者正在经历造口周围皮肤并发症的困扰。其他文献[3]报道中也显示造口并发症的发生率为20%～70%，这提示大多数患者在行造口术后还会面对长期并发症的痛苦。为了更好地对肠造口患者进行护理，减少造口相关并发症的发生风险，改善患者生存质量，本文通过查找国内外文献，就肠造口并发症的影响因素、护理措施、技术性操作和造口师的作用进行综述。

1 影响因素

1.1 年龄

结直肠癌发病率随着年龄增加呈现逐渐上升的趋势。研究[4]标明，老年患者术后并发症的发病率高，可能与老年患者基础疾病多样、器官功能储备差、麻醉风险高有关，而且腹腔镜手术导致膈肌上升加重了老年患者心脏负担，更加重了术后并发症的发生。此外，老年直肠癌患者机体抵抗力低，容易造成造口感染和坏死。

1.2 性别

男性和女性术后并发症发生率不同，相比于女性患者，男性患者术后并发症更高[5]，这可能与男性骨盆较狭窄，使在手术技术上更加困难有关。Tsuruta等[6]根据43例男性低位直肠癌患者，提出来骨盆指数的概念来反映腹腔镜手术的灵活操作性[100×(j-c)/b,j=椎间的距离，c=在精囊水平直肠中膜的直径，b=小骨盆的空腔深度，j-c表示j到c的距离]，有助于提前评估术后并发症发生的危险，根据实验结果，通过受试者工作特征曲线确定一个预测术后发病率新指标的最佳截断值为13，当得出的值>13，则术后风险低。但由于研究数量较少，根据这个值来评估术后并发症的发生率有待研究。

1.3 营养状况

营养不良使患者错过最佳手术时机，延长患者的住院时间，导致患者并发症发生率和病死率上升[7]。体质量较轻的患者容易出现造口回缩，而体质量过重的患者容易出现造口撕裂，从而造成造口的出血和感染[8]。一种基于患者主观全面评定法(PG-SGA)[9]是专门为癌症患者开发的能够在短时间内检测患者营养状况的细微变化，包括7个部分，可以由患者自身完成，根据评分可以分为4组，该评分越高，营养不良的风险越大，术后并发症发生率越高，可根据不同的分值，经行不同程度的营养干预。计算患者需要的热量，按照30～35 kg/(kg·d)，由营养师、医生和护士一起制定患者的餐饮方案，医生和营养师配置营养制剂，护士分阶段给予患者营养指导[10]。

1.4 心理影响

造口术和其他手术不同，经过医院的手术及恢复，患者出院后还需很长时间甚至终生的护理。造口术改变了正常的排泄通道，导致患者自身形象紊乱，增加了患者的心理压力。医护人员应多和患者沟通，通过人文关怀鼓励干预，给予患者提供专业的支持和帮助，有效地缓解患者的抑郁情绪，提高患者自我干预能力，促进患者重新融入新的生活，并且有效降低术后并发症的发生率[11]。

1.5 经济状况

肠造口术后的患者除了支付手术和住院的费用，还要承担出院后长期造口产品及护理的花费。造口产品、就医环境、护理需求均有高低之分。经济基础影响就医条件，家庭月收入较高的患者，社会生活质量越好；经济条件相对较差的患者为了降低医疗开支可能会强行缩短疗程，减少昂贵药物及造口护理用品的应用，降低生活质量，导致造口袋更换时间延长，或者减少造口相关用品的使用，造口周围皮肤由于长时间被粪水浸渍，容易引起相应并发症的发生[12]。医护人员应多与患者沟通，做好延续性护理，根据患者的造口类型和经济情况指导选择适合的产品，尽可能减轻患者的经济负担。

2 造口周围并发症及护理

造口早期相关并发症包括：造口坏死、造口出血、造口水肿、造口回缩等；晚期造口相关并发症包括：造口脱垂、造口旁疝、造口狭窄等。造口周围皮肤相关性并发症包括：造口皮肤黏膜分离、造口周围潮湿相关性皮肤损伤、造口周围过敏性皮炎、造口周围黏胶相关性皮肤损伤、造口周围毛囊炎、造口周围机械性损伤等。

2.1 造口坏死

造口坏死的主要原因为手术中损伤结肠边缘动脉、造口肠管张力过大、腹壁切口过小压迫血管等影响血液供应的因素有关。正常的造口黏膜颜色为红色或者粉红色，一旦发生缺血坏死，黏膜颜色变暗或者严重者呈现黑色、伴有分泌物流出。护理时可以选择二件式透明的造口袋，有利于涂抹造口粉使坏死组织脱落，也可以方便观察造口颜色的变化，根据病人情况拆除造口周围纱布和腹带[13]，及时恢复血液的供应。

2.2 造口出血

造口出血常发生在术后72 h内，多数是由于黏膜与皮肤连接处的毛细血管和小静脉出血，可以使用无菌棉球和纱布轻微按压即可止血，如果出血较多可以用浸泡过0.1%的肾上腺素溶液的纱布湿敷止血或者使用造口粉，藻酸盐敷料等产品均有较好的止血效果[14]。如果出血量大，疑似小动脉出血，应立即拆开皮肤缝线1～2针，找到相应的出血点用止血钳止血，如果出血未止立即通知医生，必要时行手术治疗[15]。

2.3 造口水肿

造口水肿通常表现为造口隆起，黏膜肿胀发亮，早期轻度水肿无需处理可自然恢复。目前国内普遍采用高渗盐水湿敷肿胀地的肠管。如果水肿严重可使用银离子泡沫敷料，赵阳等[16]对70名造口患者研究表明，银离子泡沫敷料对改善造口水肿具有良好的效果，银离子泡沫敷料可以很好的吸收造口周围渗液，而且银离子释放对于局部有抗菌及杀菌作用，减轻造口周围出现的感染。同时有研究[17]建议可以使用冰敷脱出的肠管，并在肠管上撒糖，利用渗透的原理，有助于减轻肠管水肿。

2.4 造口回缩

造口回缩是指造口黏膜表面凹陷低于造口周围皮肤层下。早期多因肠道造口黏膜缺血坏死后造口黏膜脱落，肠管回缩至筋膜上或腹腔内、肠管游离不充分、造口腹壁开口过大、外翻的肠管长度不够等原因所致。理想的造口平面一般高于造口周围表面1～2 cm[18]。护理上应注意保护周围皮肤，防止粪水侵蚀，选择合适的凸面底盘和造口附件产品。造口周围用造口护肤粉、防漏膏保护伤口，配合使用造口腰带更好的将底盘固定，最后用造口袋收集粪水，如果粪水较多，可使用改良的28号胸管(剪去胸管带侧孔端，余15 cm长，末端剪2个半圆形缺口，间隔1 cm，再剪2个椭圆形缺口)进行粪水收集，减少粪水对局部皮肤的刺激[19]。同时可以通过负压引流管内的套管输入低浓度氧分压，在保证组织与外界隔离的情况下还能有一定的氧气供应，避免厌氧菌的生长，从而促进伤口愈合[20]。

2.5 造口脱垂

造口脱垂为造口远期并发症，主要指造口的近端肠管通过造口突出，轻度表现为肠管外翻1～2 cm，重度表现为整个肠管外翻脱出。造口脱垂在环状结肠造口中更为常见[21]。护理此类患者，首先应先判断脱出肠管的血液情况。黏膜的颜色正常为粉红色或红色，对于轻度脱出的肠管可以先改善肠管水肿的情况，国内通用是使用高渗盐水，待水肿消退后进行手法复位，让病人平躺，用双手拖住脱出的肠管，轻用力往回推，每次推5～6 min后放松一下双手[22]，直到脱出的肠管回到造口内。严重的患者，肠管黏膜颜色发黑应及时手术治疗。

2.6 造口旁疝

研究[23]报告表明，造口旁疝的发病率约为50%，而且随访的时间越长，发病率越高，这与肥胖、腹壁强度、造口孔径的大小、营养不良等因素有关。选择合适的造口位置、术前积极准备、肥胖者控制体质量，术后3个月内不做体力劳动，有助于避免造口旁疝的发生。相关研究[23]显示在造口初期预防性的放置生物补片可以预防术后出现造口旁疝，但样本量太小，缺乏足够的数据支持，其效果有待检验。对于放置补片预防造口旁疝尚存在质疑，Cross等[24]研究显示，放置补片可以预防造口旁疝且不增加补片相关的并发症。

2.7 造口狭窄

造口狭窄指造口缩窄或紧缩，表现为造口皮肤开口正常，但指诊时肠管周围组织紧缩，手指有压迫感难于进入，或者造口皮肤开口小，难以看见黏膜。轻度造口狭窄可以通过手法扩肛治疗，具体做法是根据造口狭窄程度选用适宜的手指(以患者食指为宜)，戴手套并在前端涂抹石蜡油，缓慢深入造口内4～5 cm，每天1～2次，每次15～20 min直到手指没有禁锢感[25]。重度造口狭窄的患者经手法或机械扩肛无效时可行手术治疗，手术前先判断瘢痕环的厚度，若瘢痕较薄，可局部切除瘢痕重建造口，如果瘢痕较厚，可经腹游离结肠后将结肠拉出腹壁外，重建新的造口[26]。

2.8 造口外瘘

造口外瘘是指肠腔与腹壁的异常通道，穿破腹壁与外界相通，肠内容物可经此通道向外流出，是外科的危重症之一，死亡率高达16.7%[27]。传统方法是持续的冲洗，将患者肠道漏出液由生理盐水稀释后通过负压吸引装置引流出体外，同时在瘘口皮肤周围涂抹氧化锌予以保护，此方法可以减少漏出液对局部皮肤的刺激，但由于此装置容易脱落，使用效果不佳。陈敏等[28]对50例肠外瘘患者的研究结果显示，水胶体敷料联合造口产品的使用，可在瘘口周围皮肤上形成保护膜，保护瘘口周围皮肤，减轻漏出液对周围皮肤的刺激，同时可有效避免漏液污染腹部切口，加快瘘口的愈合。使用两件式造口袋及时搜集双套管周围的渗出液，将造口袋粘贴好后从造口袋上剪一小孔，通过小孔放入负压吸引管，即可方便观察瘘口的情况，又可将漏液及时引出，减少粪水对周围皮肤的损伤，防止局部性皮炎的发生，提高患者的舒适度[29]。

2.9 高输出

有研究定义为连续2 d排出量为>1500 mL的造口为高输出，由于排出量多，容易引起水电解质紊乱，是脱水和肾功能不全的先兆，发病率为16% ，原因尚不清楚，并且以回肠造口为主[30]。肠内容物的大量排放，容易造成电解质的丢失，这段时间必须注意体液平衡，检测患者的饮食和尿液等。使用葡萄糖电解质平衡溶液来补充电解质，避免低钠血症的发生，当患者输出量较高需要持续治疗时，应指导患者单糖饮食和避免高脂肪的饮食，增加纤维的摄入量，目标为20～30 g/d，增加纤维的目的是可以改善渗漏和周围皮肤刺激的症状，但对输出量的减少效果不大，输出量太多可以用药物治疗[31]。除了做好相关皮肤的护理外，可以为患者佩戴大容量的造口袋和使用相关的造口产品保护周围皮肤，并与营养师协同对患者进行治疗。

2.10 造口皮肤黏膜分离

造口皮肤黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处皮肤愈合不良而导致皮肤与黏膜分离，常发生于术后1周内[32]，主要原因是造口肠管张力过大、存在感染或其他影响造口愈合的因素。可使用生理盐水清洗黏膜分离处，去除坏死组织并在皮肤黏膜分离处填塞银离子藻酸盐敷料。银离子有抗菌作用，亲水敷料可以吸收大量的渗液，保证湿性环境的同时又防止周围皮肤被浸渍，根据造口形状剪裁合适的水胶体敷料覆盖在造口周围并涂抹防漏膏，保护周围皮肤的同时又有利于造口袋的黏贴，最后粘贴造口袋，并注意观察皮肤的愈合情况，2～3 d更换1次[33]。

2.11 造口周围皮肤粪水性皮炎

小肠液富含多种消化酶，具有极强的腐蚀性，当小肠液长时间接触周围皮肤，会侵蚀周围皮肤导致局部皮肤糜烂，患者疼痛剧烈。徐洪莲等[34]对65例粪水性皮炎患者的研究结果显示，使用凸面底盘、防漏膏或者防漏条、剪裁合适的造口底盘以及及时拔出支撑棒等措施对治疗粪水性皮炎有较好的效果，凸面底盘加压于造口周围皮肤，同时配合腰带固定，使造口底盘和皮肤紧密接触防止脱落，此方法有利于抬高口基部黏膜的高度有利于粪水的排出；对皮肤不平整的患者指导患者调整适宜的体位，使用防漏膏或者防漏条填充造口周围间隙；对患者进行健康教育指导患者正确剪裁造口底盘和正确更换底盘的方式；留置棒的拔出时间10～14 d为宜。

2.12 造口周围皮肤过敏性皮炎

由于皮肤接触造口底盘而发生过敏，表现为造口底盘粘贴部位的皮肤红肿。相关研究[35]结果显示，使用护肤粉、皮肤保护膜和防漏膏对于刺激性皮炎有较好的治疗效果。先使用造口相关产品，最后粘贴造口袋，不仅可以保护造口周围皮肤也可以让造口袋不直接接触皮肤减少过敏的发生。

2.13 造口周围黏胶相关性皮肤损伤

目前国际上公认的黏胶相关性皮肤损伤定义为：在移除黏胶产品的30 min或更长时间内，出现持续性红斑或者其他异常的皮肤变化[36]。医用黏胶相关性皮肤损伤的发生主要由于反复粘贴与撕除医用黏胶产品，日积月累对皮肤造成的损伤。不合适的黏胶产品会增加皮肤损伤的发生风险，Grove等[37]认为合适的医用黏胶剂包括四个标准：较好的持久度，足够的粘合度，去除后无残留和尽量温和。正确的黏胶移除方法和黏胶去除剂的应用可以减少皮肤损伤的发生，撕除黏胶时动作轻柔，如果黏胶粘贴过牢应使用黏胶去除剂，等待片刻再撕除黏胶，除此之外护理人员要加强相关知识的学习[38]。对于已经损伤的皮肤，应使用皮肤保护剂等对周围皮肤予以保护，减少刺激，促进其恢复。

2.14 造口周围毛囊炎

造口周围毛囊炎是指造口周围毛囊红肿，呈现出点状分布。由于造口周围毛发较多或者底盘粘贴不牢固，汗液和肠液对局部皮肤的刺激导致。应指导患者剔除毛发，正确更换造口产品，保护造口周围皮肤，减少肠液等对局部皮肤的刺激，此外，避免使用肥皂水清洗造口周围皮肤[39]。

2.15 造口周围机械性损伤

机械性损伤通常位于医疗器械使用较多的部位，尤其是佩戴凸面底盘和使用腰带固定底盘的部位，局部皮肤长时间受压而导致损伤。徐洪莲等[40]对10例造口底盘相关性压疮经行分析，结论表明二件式凸面底盘配合腰带的应用时，应调整腰带的松紧度以不影响呼吸为宜，按照造口的形状和位置正确的剪裁底盘，选择适宜的造口产品包括造口粉、防漏膏、水胶体敷料保护造口周围皮肤，减轻持续的压力对皮肤的损伤。

2.16 坏疽性脓皮肿

坏疽性脓皮肿是一种中性粒细胞性皮肤病，其特征是迅速发展的疼痛性溃疡，表现为边界清楚边缘皮肤呈紫罗兰色[41]。原因尚不清楚，可能与自身免疫、肠瘘或者造口产品对周围皮肤的刺激等原因有关[42]。目前治疗方法优先采用糖皮质激素或联合免疫制剂一起治疗，病情严重者可根据自身情况做细菌培养，给予全身支持性治疗[43]。护理时严格遵循无菌操作原则，观察皮肤损伤情况，遵循“TIME”原则：清创、抗感染、渗液管理、促进伤口边缘上皮化，先用生理盐水清洗伤口，清除周围坏死组织，用湿性敷料填塞创面，应用防漏膏或防漏条围住造口，隔绝粪水，使用二件式凸面底盘加腰带，根据情况换药，促进伤口愈合[44]。

2.17 造口周围静脉曲张

静脉曲张多发生于黏膜与皮肤的交界处，最常发生于原发性硬化性脉管炎和肝硬化患者，70%的出血发生在回肠造口术中[45]。发生出血时候，可以使用浸泡过0.1%肾上腺素的纱布压迫促进血液凝固，或者使用有止血功能的藻酸盐敷料，止血的同时可以吸收周围渗液，减轻对周围皮肤的刺激，若出血较多，应及时与医生联系，配合医生治疗。

3 造口术相关性技术操作

研究[46]表明回肠造口定位、造口类型等与造口术后并发症的发生率密切相关。

3.1 造口定位

术前造口定位[47]可以减少术后并发症的发生，包括①造口位置应在患者容易看到的视野范围内；②在腹直肌旁做造口；③如果患者乘坐轮椅，则在脐上做造口；④避开瘢痕腰带等不利于造口袋粘贴的地方；⑤乘坐轮椅的患者，应让患者在轮椅上评估；⑥佩戴义肢的患者应穿戴好后再评估造口位置；⑦如果有2个造口，应该左右各一个。陈静等[48]实践证明探索品管圈(QCC)活动可以提高造口术前造口定位的准确率，有效降低肠造口并发症的发生率，操作中应严格遵循PDCA的步骤：P：选定主题、拟订计划、目标值设定、现况把握、要因分析、对策指定；D：对策实施与分析；C：效果评价；A：标准化流程、检讨与改进，共10个步骤。国外研究[49]中对于造口定位应考虑：①造口位于腹直肌内；②定位时患者的姿势；③物理因素：腹部情况、皮肤状态、缝线等；④患者的注意事项：年龄、职业等；⑤外科考虑：手术方式、医生喜好等；⑥多个造口部位的考虑等。根据不同的方式选择适宜的造口部位，有利于术后的护理，减少并发症的发生。

3.2 造口类型

结肠造口和回肠袢式造口是经过临床实践证明对疾病的治疗有明确疗效2种手术方法。多项有关于袢式造口和结肠造口的比较显示[50]：袢式造口操作简单、手术时间短、术后康复快而且可以减少并发症的发生，可以提升患者的生活质量，原因可能与回肠造口禁食时间长，部分患者容易水电解质紊乱；回肠造口手术需要全身麻醉，影响患者的免疫有关。因此对于结肠造口术后的病人应多观察，提早预防，减少相关并发症的发生。

4 造口治疗师的作用

造口治疗师是专门负责造口伤口患者手术部位的选择、术前术后的宣教、术后生活指导、给予患者提供心理护理的专业人员。研究[51]显示76%的患者发生皮肤并发症持续3个月以上，造成这一问题的原因可能是超过80%的患者没有寻求专业的医疗保健，延期就医的部分原因可能是只有38%的患者被诊断为有并发症，才会去寻求帮助，多数患者没有意识到自己出现并发症或者因心理因素不愿就医。而与肠造口有关的并发症很大程度上是可以预防的，一旦出现并发症则要频繁的更换造口用品，要经常到医院就诊，这极大的增加了患者的生理痛苦、心理压力和经济负担，因此预防并发症的发生是关键，而造口师起了关键作用。Jayarajah等[21]对造口术后患者的长期研究随访当中也证实造口师对患者的支持治疗对减少术后并发症的发生有明显效果。由于现在互联网的发展，很多患者会从网上查找信息，一项关于网络搜索造口相关护理的研究显示[52]，有70%的网站缺乏相关信息的参考，58%的患者提供了图像或者图表关注，而有72%的患者提到了造口护理师，这充分显示了出院后患者对于造口相关专业知识的缺乏，以及对造口护理师的需求。因此要大力培养专业人员，给患者提供专业的护理，对相关问题早发现、早诊断、早治疗，减少并发症的发生，更好的提高患者的生活质量。

5 小结

手术是治疗结直肠癌重要的方法，大部分患者都会建立永久性或者暂时的造口，造口改变了患者的正常生理排便的途径，给患者生活带来了不便，而且并发症的发病率相对加高，不仅使患者身心受损而且增加了患者的经济负担。护理工作者应及时发现患者的护理需求，通过学习专业的护理知识，从多角度对患者进行护理。加大对造口治疗师的培养，给予患者专业的健康教育，鼓励患者积极与造口治疗师联系，对于发病风险较高的患者，密切观察，提前给予相应的护理干预，减少术后并发症的发生，提高造口术后患者的生活质量，促进患者身心健康。