经桡动脉行冠状动脉介入诊疗术后非血管并发症的研究进展

岳敬敬,史珣瑜

(江苏省常州市第一人民医院 苏州大学附属第三医院 心内科,江苏 常州,213000)

《中国心血管病报告2018》[1]指出，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，其中冠心病患病人数多达1 100万，2017年大陆地区冠心病介入治疗的总例数为753 142例。经桡动脉行冠状动脉介入诊疗(TRI)因创伤小、术后恢复快、早期活动、住院时间缩短、医疗花费低等优点，逐渐在临床推广开来。近年来，大量的观察性研究和随机对照试验[2-3]显示，桡动脉径路同股动脉相比更为安全，不断被证明在降低出血及穿刺部位并发症，包括主要不良心血管事件方面，具有显著统计学差异。目前，桡动脉穿刺已经成为冠状动脉介入诊断和治疗领域默认的径路[4]。

1 桡动脉径路穿刺术后非血管并发症

1.1 桡动脉穿刺术后非血管并发症的现况

TRI术后穿刺部位的止血方式主要有两种：传统绷带加压包扎、桡动脉止血器压迫止血。前者应用绷带环绕包扎，操作及减压较为费时，止血效果不易掌握，局部并发症不易观察等逐渐被弃用。桡动脉止血装置的应用极大地方便了患者和介入医师，与传统绷带止血比，缩短了手术时间和止血时间，便于术后及时进行压力调整，易于观察局部伤口及并发症，缺点是止血装置价格相对昂贵[5]。桡动脉止血器分为加压板压迫型和气囊加压型，前者又分为旋压式和弹力带加压式[6]。桡动脉穿刺术引发的主要血管并发症有出血、血肿、感染、桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、前臂血肿、筋膜间隙综合征、假性动脉瘤等[7]。随着TRI技术的成熟，由穿刺引起的血管并发症已逐渐减少，而非血管并发症如肢体肿胀、疼痛、麻木、发绀、水疱、睡眠障碍等仍然普遍存在[7,8]。研究表明[9-12]，TRI术后患者出现疼痛、麻木、肢体肿胀、皮损的发生率分别有5.8%～21.17%、26.32%、15.2%、3.33%。

1.2 发生机制及影响因素

TRI术后因腕部受到止血器机械压迫，影响术肢远端静脉回流，导致血管静水压升高引起水肿，水肿加重了手部神经的压迫导致疼痛和麻木感的产生，压迫时间过长引起局部压力性损伤形成[13]。止血器压力过小不能达到有效止血的目的，而压力过大将增加局部并发症的发生，影响患者舒适，同时增加了病人的焦虑，不利于术后康复，甚至会造成术肢局部较长时间的感觉和功能异常，影响患者再次行TRI术。郭俊等[10]的研究显示，旋压式压迫止血器在舒适度及肿胀方面弱于气囊式压迫止血器。究其原因，螺旋式桡动脉压迫止血器是用粘贴扣带水平方向将其固定在手腕上，通过顺时针方向旋转旋帽，利用旋帽旋转向下使得柔软压面压在桡动脉穿刺点上达到止血目的，可是在包扎止血过程中，操作者多凭经验来确定局部压迫的力度，常带来肿胀、麻木及疼痛，甚至导致术侧肢体血管闭塞[14]。葛文贤等[12]的研究显示，术前抗凝药的使用、手术时间、止血带的充气量及拔管手法等均与患者不舒适的术后体验有关。

2 预防非血管并发症的措施

2.1 调整止血器的压力

2.1.1 缩短止血器的压迫时间：TRI术后早期有计划地减压，可以减少穿刺部位止血器压迫时间和压力，从而减低局部并发症的发生，同时不增加出血风险。胡经文等[15]研究发现，TRI术后6 h为解除止血器的最佳时间点，不会增加出血风险，又能改善手肿胀和指端的知觉体验，显著提升患者的舒适度。李萍等[16]的研究显示在TRI术后1 h首次松解绷带减压，可以降低血管并发症风险，增加患者舒适度。费红等[9]分别在术后30 min、1 h、2 h进行TR Band止血器放气，比较3组患者出血及血肿程度，差异无统计学意义，降低了局部并发症的发生，保证患者舒适。葛文贤等[17]关于桡动脉止血器首次减压时间的系统评价指出，TRI 术后30min开始减压可减低术侧肢体肿胀、疼痛的发生率，对穿刺部位出血、术侧肢体麻木的发生率无明显影响。Dharma等[18]大样本的随机对照研究，通过比较小于4 h和超过4 h的压迫止血，发现压迫时间是桡动脉闭塞的重要的、独立预测因子，通过减少压迫时间可以减小桡动脉损伤。

2.1.2 减小止血器的压迫力度：Dangoisse等[19]对3 616例使用气囊型止血器的TRI患者进行随机对照试验显示，97%的患者术后压迫止血仅需10 cc空气，小于推荐强度13 cc，92%的患者仅需要小于1.5 h持续的压迫止血，并且1.5 h持续10 cc的压迫同4 h持续13 cc压迫相比能显著降低术后桡动脉闭塞发生率。祝玲娟等[20]依据有创压力指导桡动脉压迫强度，通过减小止血器压迫力度，既达到有效止血，同时提高了患者舒适度。

2.2 术肢活动锻炼

术侧肢体早期锻炼可以加快功能恢复。TRI术后通过术侧肢体的主动活动，使肌肉收缩，加强静脉和淋巴回流，减轻水肿，降低组织张力。

2.2.1 手指操：蔡巧珍等[21]报道TRI术后运用手指操可以有效减轻患者术肢的疼痛与肿胀程度，手指操具体锻炼步骤有按摩手心手背、按摩手指、数指、弹指、抓指、点按穴位等，其中穴位按摩步骤较为复杂，临床推广较困难。郭金鹏等[22]在蔡巧珍手指操基础上进行改良，去除了穴位按摩步骤，运用改良版手指操，减轻了TRI术后患者肢体的疼痛和麻木感，而对肢体的肿胀程度没有明显影响。魏艳等[23]对TR-Band止血器进行阶段减压配合手指操降低TRI术后患者肢体肿胀和疼痛，提高患者舒适。吴奕帆等[24]自行设计六步手指康复操，促进术侧上肢康复锻炼改善了TRI术后患者疼痛和肿胀程度。由此可见，术肢手指活动锻炼可以减轻TRI术后局部并发症，尤其是手术引起的疼痛和麻木感，改善患者舒适。

2.2.2 握力锻炼：金歌等[25]在TRI术前对患者实施握力锻炼，降低了术侧肢体掌腕部肿胀度及疼痛感，提高了患者舒适度。其原理是握力锻炼加快了肢体的血流速度，引起内皮依赖性血管扩张，从而增加了前臂的血液流动、提高了血管内皮生长因子浓度及血中内皮祖细胞，降低了肢体肿胀发生程度的同时，还可引起血管切应力的改变，引起内皮一氧化氮合成酶增加，发挥保护血管和组织的作用。但该研究样本量小，有待进一步研究。

2.3 术肢体位

抬高肢体可借助重力作用，促进静脉回流，减轻肢体的肿胀，随之也减轻对手部神经的压迫，起到缓解疼痛、麻木感的作用。蔡巧珍等[8]制作了可调节式手部支架用于提高患者术肢抬高的依从性，增加患者舒适度。然而，术肢抬高过程中患者肢体处于被动体位，一定程度上限制了病人的活动，造成病人舒适感下降，加上特殊抬高器具的难以获得，病人的依从性并不高。

2.4 应用辅助材料

近年来，止血敷料被用于TRI术后的止血中，加快了止血速度，并使穿刺点形成的血栓更牢固[6]。熊辉等[26]的研究显示止血敷料的运用可以降低TRI术后并发症发生率，提高了患者舒适度。有些研究[27]还将水凝胶冰敷贴应用于经桡动脉穿刺行冠状动脉造影术后的患者，减轻了肢体肿胀，起到了预防和缓解疼痛的效果。肌内效贴是依据生物力学和功能解剖学原理，通过贴布的皮肤感觉输入、粘弹性和持续性力学牵拉，起到缓解疼痛、减轻水肿、支持软组织、稳定关节等作用。陈丹等[28]运用肌内效贴结合手指操改善了TRI术后患者的疼痛和肿胀，且未增加出血风险。苏伟平等[29]通过应用医用冷敷贴，有效减少穿刺部位出血、疼痛、肿胀等并发症的发生，同时可促进穿刺口的修复及愈合，提高舒适度。

3 小结

随着心血管病患病率持续上升，TRI术的开展越来越普遍。TRI术后通过调整止血器压迫时间和力度、抬高术肢、主动的肢体活动锻炼、应用辅助敷料等措施可以预防和减轻术肢肿胀、疼痛、麻木、水疱等非血管并发症的发生，增进患者舒适。然而，伤口止血压力是发生局部并发症的根本原因，因此笔者认为，未来研究应聚焦止血器局部止血压力，实现伤口止血压力最小化，从而解决造成非血管并发症发生的根本原因。