1例急性Stanford A型主动脉夹层合并肠道灌注不良的围术期护理

胡建芸,胡岳秀,苏云艳

(南京大学医学院附属鼓楼医院 心胸外科,江苏 南京,210008)

主动脉夹层(AD)是指主动脉内的循环血液通过内膜破口进入主动脉中层形成的血肿，是一种极为严重的大动脉疾病，又称为主动脉夹层动脉瘤，主要临床表现为突发的剧烈疼痛，呈撕裂样，持续不缓解，发病急骤，病情凶险，保守治疗死亡率高，给患者的身心带来极大的痛苦[1]。急性Stanford A型主动脉夹层占主动脉疾病的60%～70%，外科手术仍然是最主要的治疗方法。因此，围术期规范治疗及精细化护理是促进康复的重要因素。2020年4月26日，南京大学医学院附属鼓楼医院收治1例Stanford A型主动脉夹层合并肠道灌注不良的患者，经积极治疗护理后痊愈出院。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男，53岁，于2020年4月26日11点左右突发胸背部、右下肢疼痛，疼痛剧烈，向腹部进展，伴右下肢麻木，至当地医院就诊，查主动脉CTA示“Stanford A型主动脉夹层”，收治于当地医院，予以镇痛、控制血压，并紧急转至本院。入院生命体征体温37.9 ℃、心率102次/min、呼吸25次/min、血压167/77 mm Hg(右上肢)、206/67 mm Hg(右下肢)、156/62 mm Hg(左上肢)、80/54 mm Hg(左下肢)，四肢动脉搏动均可触及，腹围84 cm、解出鲜血便300 mL，予严密监测生命体征、控制血压、镇静镇痛。完善相关检查和化验项目，于次日09点在全麻体外循环下行“Bentall+主动脉弓置换(岛状吻合)+降主动脉支架植入术”，术中体外循环转流180 min，升主动脉阻断134 min，深低温停循环时间共27 min，术中出血1 200 mL，输血1 500 mL。患者术后1日解出鲜血便300 mL，肠CTA见肠系膜上动脉内充盈缺损，普外科会诊考虑肠道栓塞，不排除肠坏死，建议立即手术探查。当日12点在局麻下行“肠系膜上动脉支架植入术”。支架术后，患者仍有大量鲜血便，急诊CT示：肠系膜上动脉局部狭窄近闭塞，肠管扩张，小肠积气积液，右髂动脉夹层累及狭窄明显，普外科及血管外科建议剖腹探查，于当日18点在全麻下行“部分小肠切除术+小肠造瘘术+腹腔冲洗引流术”。术中出血200 mL，输血875 mL，手术时间2 h40 min，安返监护室。4月30号拔除气管插管，患者生命体征平稳，于5月6日转入病房。经过积极治疗和精心护理，于5月20日康复出院。

2 护理

2.1 紧急转运护理

值班护士接到外院转运电话，患者病情危重，护士立即通知护士长，护士长立即启动主动脉夹层应急收治预案，医疗组长告知外院医生安全转运的注意事项，夹层组长协调CICU病房，患者单间放置，组员准备夹层箱(我科专门准备了夹层抢救用物箱)，准备床单元，降压药、降心率药及止痛药，监护仪、呼吸机、输液泵及注射泵处于良好备用状态。患者到达CICU后，医生及护士共同转运。该患者入院时四肢血压均高于正常，遵医嘱予以亚宁定6.25 mg静脉注射，患者因近6 h疼痛，未进食，遵医嘱予以乳酸钠林格注射液500 mL静脉滴注。血压升高可导致主动脉夹层分离扩张。因此，迅速降压是治疗的关键[2]。遵医嘱使用亚宁定静脉泵入，患者血压维持在100～120/60～70 mm Hg[3]。此外心率控制在60～80次/min。同时，监测呼吸频率及节律、血氧饱和度。

2.2 疼痛控制

疼痛是主动脉夹层最典型、最突出的临床表现。疼痛的性质、部位、症状直接反映夹层的撕裂程度，难以忍受的剧烈疼痛会使病情进一步恶化[4]。护士动态评估患者的疼痛情况，患者术前疼痛评分7分，应用了芬太尼20 mg静脉泵入，30 min后，患者疼痛评分为2分。在芬太尼20 mg持续静脉泵入下，患者疼痛评分控制在2分以内。

2.3 肠道灌注不良的观察

患者入院时，解出300 mL鲜血便，夹层已累及肠系膜上动脉，患者无腹痛，腹围84 cm，听诊肠鸣音3次/min。遵医嘱予以患者禁饮禁食，绝对卧床休息，关注腹围变化，有无便血及腹痛。

2.4 术后护理

2.4.1 循环系统的维护：严密对患者的心律、心率、血压、中心静脉压等血液动力学指标监测，维持收缩压在100～120 mm Hg。使用β受体阻滞剂减慢心率和降低心肌收缩力及射血速度，使患者心率维持在60～70次/min[5]。该患者术后血压及心率控制在目标范围内。患者术后5 d内，入量为2 000～2 500 mL，出量为2 500～3 000 mL。

2.4.2 小肠造瘘口的护理：患者为急性主动脉夹层累及肠灌注不良引起小肠坏死，予以小肠造瘘术。造瘘口位于右侧腹部，造口袋每3 d更换1次，按分泌物的量更换。密切观察造口的颜色是否红润，如造口肠壁出现苍白、暗红为缺血、缺氧表现。若发现黏膜坏死，造口回缩等应及时处理[6]。造瘘周围皮炎为造瘘术最常见的并发症[7]。造口开放早期，由于肠道功能尚未恢复，大脑皮层尚未形成定时排便的兴奋灶，大便次数多且不成形，难以控制。该患者4月30日造口皮肤周围出现2 cm×4 cm斑状湿性皮炎破损，每次换药前使用生理盐水冲洗，使用50 mL注射器抽取0.9%氯化钠100 mL(37～39 ℃)，采用涡流法，在距黏膜分离部位2～3 cm处低压冲洗伤口基底部[8]，清洗后自然完全待干。5月1日开始造口引流约200 mL左右淡红色液体。5月13日，患者开始进食。嘱患者进流质，患者自食馒头，当日造口引流淡血性液体约1 100 mL，造口周围出现直径约2 cm×3 cm黏膜破损，有血性分泌物渗出，予以纱布按压30 min，直至不再出血，使用造口粉涂以黏膜周围，再使用3M液体敷料均匀涂抹，造口粉与3M液体敷料交替使用。

2.4.3 营养支持：肠内营养支持护理是一种更符合机体生理状态，对正常循环干扰较小的营养支持手段，其能够有效改善患者的营养不良状况，并且能够有效维持和改善肠道黏膜结构与功能的完整性[9]。该患者术后早期禁饮禁食，予以胃肠减压期间行全胃肠外营养(PN)，待胃肠功能恢复，无呕吐、腹胀、肛门排气，循序渐进使用肠内营养(EN)。经营养科评估，该患者每天需要摄入能量3 000 kcal，该患者4月29日开始行三升袋静脉营养支持。术后3 d闻及肠鸣音，术后10 d开始予以患者百普力1 500 kcal。术后12 d患者无腹胀，肛门排气，指导患者饮水，3 h后，患者无腹胀、呕吐，评估患者排出粪便的性状、颜色、量等情况。术后13 d流质饮食，术后15 d进食半流饮食，无特殊情况。定期监测电解质、白蛋白、甘油三酯等实验室指标情况。该患者5月9日总蛋白70 g/L，甘油三酯0.65 mmol/L，患者BMI：24%，为正常体质量。

2.4.4 心理护理：患者因急性主动脉夹层累及肠道灌注不良，起病急、病情凶险、危及生命，担心疾病预后。因此，心理护理尤为重要。做好患者心理护理，消除紧张情绪。向患者做好解释：不良情绪会增加机体耗氧量，不利于疾病控制[10]。从清洁造瘘口开始，即有意识的对患者家属进行培训指导和健康教育，并贯穿于整个病情康复的护理过程中。介绍同种疾病成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。同时，推荐其加入本院小肠造瘘微信群，促进其交流、沟通，便于及时发现问题和处理问题。

3 讨论

急性A型主动脉夹层患者的手术远期效果较好，但手术时间长，手术创面大，吻合技术操作难度较大，并发症的发生率较高，对护理操作的要求较高[11]。主动脉夹层并发肠道灌注不良死亡率较高，需要进一步增加了治疗和护理的难度。本文总结了1例急性A型主动脉夹层并发肠道灌注不良患者的护理经验，主要包括转运、疼痛控制、肠道灌注不良的观察、术后综合干预等护理内容，以为临床类似患者的护理提供参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。