不同手术年龄间歇性外斜视术后双眼视功能的临床观察

刘育榕，赵 林，李添天，吴晓璇，于 健

0引言

间歇性外斜视是最为常见的斜视类型，介于外隐斜和恒定性外斜视之间，大部分学者认为间歇性外斜视是一种进展性的疾病，随着病程延长可发展为恒定性的外斜视，而部分学者认为斜视角度不会随着时间改变[1]。间歇性外斜视可以破坏已经形成的双眼视功能，导致视混淆、旁中心注视、异常视网膜对应及视觉抑制，严重影响生活[2]。斜视手术不仅使患者从外观得到改善，更重要的是术后双眼视功能的重建。因此间歇性外斜视的手术时机选择最为关键。本研究通过对172例间歇性外斜视患者术后双眼视功能变化的临床观察，探讨不同手术年龄对术后双眼视功能恢复的影响，有利于选择最佳斜视手术时机，为临床手术治疗提供参考。

1对象和方法

表1 手术前后两组患者同时视功能的比较例(%)

组别例数术前术后1d术后7d术后1mo术后3mo≤9岁组9041(45.6)57(63.3)73(81.1)82(91.1)85(94.4)>9岁组8215(18.3)20(24.4)36(43.9)61(74.4)66(80.5)

表2 手术前后两组患者融合功能的比较例(%)

组别例数术前术后1d术后7d术后1mo术后3mo≤9岁组9032(35.6)49(54.4)65(72.2)81(90.0)82(91.1)>9岁组8210(12.2)15(18.3)25(30.5)41(50.0)46(56.1)

组别例数术前术后1d术后7d术后1mo术后3mo≤9岁组902.4°±2.8°5.2°±3.5°9.9°±4.9°17.8°±5.3°21.9°±5.9°>9岁组823.4°±3.9°4.4°±4.8°8.6°±5.3°13.3°±5.2°17.5°±5.1°

表4 手术前后两组患者远立体视的比较例(%)

组别例数术前术后1d术后7d术后1mo术后3mo≤9岁组908(8.9)8(8.9)13(14.4)33(36.7)49(54.4)>9岁组823(3.7)3(3.7)5(6.1)17(20.7)23(28.0)

1.2方法手术均由同一医师完成，采用全身麻醉或局部麻醉。手术方案依据斜视度数，行单眼或双眼外直肌边缘切开联合楔形切除术及内直肌缩短术。直肌边缘切开联合楔形切除术是一种减弱肌力的术式，单条肌肉边缘切开最大可矫正斜视度26△(15°)，双眼可矫正斜视度53△(30°)[3]。

分别于术前及术后1、7d,1、3mo对两组患者行眼部常规检查。检查裸眼及矫正视力，有屈光不正者需散瞳验光并矫正治疗。斜视度的测量用三棱镜加交替遮盖法33cm和6m处分别测量。双眼视功能使用同视机检查，同时视功能用车门图片，融合功能用青蛙图片，远立体视功能用圆圈图片。Titmus检查近立体视。

统计学分析：采用SPSS22.0进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比进行描述，两组患者术后视功能采用广义估计方程进行分析；计量资料采用均数±标准差描述，两组患者术后融合范围采用重复测量方差分析进行分析，若存在组间差异，采用独立样本t检验；若存在时间差异，采用LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.2手术前后两组患者融合功能的比较(1)对两组患者不同手术时期的融合功能进行比较，结果显示，≤9岁组的患者的融合功能随术后时间的增长的恢复效果优于>9岁组的患者，差异有统计学意义(OR=4.367,95%CI: 2.761～6.908，P<0.001)，见表2。(2)对融合范围进行重复测量方差分析，年龄因素对融合范围的影响没有统计学意义(F组间=3.305,P组间=0.071)，时间因素对术后融合范围的恢复有统计学意义(F时间=242.320,P时间<0.001)，且年龄与术后时间存在交互作用(F组间×时间=9.966,P组间×时间<0.001)，说明≤9岁组的患者融合范围随着术后时间的延长，恢复优于>9岁组的患者。LSD-t法进行各时间点两两比较，结果显示任意两个时间点差异均有统计学意义(P<0.05),说明两组患者术后融合范围均逐渐恢复，见表3。

2.3手术前后两组患者立体视的比较(1)对两组患者不同手术时期的远立体视进行比较，结果显示，≤9岁组的患者的远立体视随术后时间的增长的恢复效果优于>9岁组的患者，差异有统计学意义(OR=2.305,95%CI:1.293～4.109，P=0.005)，见表4。(2)对两组患者不同手术时期的近立体视进行比较，结果显示，≤9岁组的患者的近立体视随术后时间的增长的恢复效果优于>9岁组的患者，差异有统计学意义(OR=2.827,95%CI:1.791～4.462，P<0.001)，见表5。

3讨论

斜视后双眼视觉方向不平行，从而导致双眼视觉功能的破坏，同时双眼视觉丧失使得中枢对眼位的控制能力变差，促进斜视的发展[4]。双眼视觉是高级动物对认识环境的一种高级的、最完美的视觉适应表现，它为人类提供了立体视觉。研究表明儿童出生3、4mo产生双眼单视功能，1～3岁达到峰值；6mo开始出现融合功能；2岁时开始发育立体视[5]。视觉发育一直持续到6～9岁，9岁左右双眼视功能才能达到成人的水平[6]。斜视会严重影响双眼视功能的形成，使患者不能形成正确的视网膜对应关系，从而无法建立双眼视觉，甚至不具备立体视，不能进行精细工作，给生活带来很大困扰。间歇性外斜视患者术后随时间延长，双眼视功能水平逐渐提高，即便在术后斜视复发，其双眼视功能仍能维持一定水平[7]。

表5 手术前后两组患者近立体视的比较例(%)

组别例数术前术后1d术后7d术后1mo术后3mo≤9岁组9038(42.2)45(50.0)68(75.6)75(83.3)82(91.1)>9岁组8217(20.7)22(26.8)30(36.6)51(62.2)58(70.7)

间歇性外斜视的手术时机一直存在争议，手术时机一般会考虑患者的年龄、斜视度数和频率、眼位控制能力、双眼视觉损害情况及患者的配合程度等综合判断[8]。大部分学者认为需早期手术，其根据间歇性外斜视会随着病程进展而加重，发展为恒定性外斜视，若不尽早手术可能会缩小融合范围及损害立体视，降低手术成功率，影响患者恢复，不利于手术效果[9]。也有学者认为延期手术，认为儿童视觉系统未完全发育成熟，容易发生过矫，形成连续性内斜视，造成弱视或者立体视的丧失等[10]。Bang等[11]通过对135例患者研究分析认为间歇性外斜视可以在4岁以下安全手术，术后效果较好。赵琪等[12]认为小于4岁患儿检查不配合，眼球尚未发育完全，相同的手术量可能获得较大的斜视度数矫正，术后过矫发生程度大，建议4～7岁手术双眼视功能改善更明显。田晓丹等[13]研究发现，3～5岁术后双眼视觉恢复有效率为92.7%，明显高于6～8岁(67.0%)和9～12岁(68.9%)，提示年龄越小术后恢复越好。

本研究通过对172例间歇性外斜患者术后双眼视功能恢复的临床观察，发现≤9岁患者术后同时视功能、融合功能及近立体视快速并显著恢复，其效果明显优于>9岁患者。此外，术后近立体视恢复迅速显著，远立体视恢复缓慢，说明间歇性外斜视患者保留了很好的近立体视，而远立体视损害较为严重。说明间歇性外斜视患者在9岁前手术治疗，更有利于术后双眼视功能改善，可以建立正常的视网膜对应关系，从而降低斜视术后的复发率，减少术后复视的可能性。王娟等[14]研究认为间歇性外斜视儿童术后远、近立体视及中央融合功能明显恢复，且远立体视恢复时间较长，与本研究结果一致。目前研究发现， 间歇性外斜视患者双眼对比敏感度低于正常值，且与远近立体视有显著的相关性[15]。斜视术后双眼对比敏感度恢复情况，需要我们以后进一步探讨。

综上所述，建议间歇性外斜视患者在9岁前手术治疗，尽早手术有利于术后双眼视功能更好地改善。建立正常的视网膜对应关系，可以降低斜视术后的复发率。随着社会的发展，视觉质量被人们更加关注，因此斜视手术不仅仅改善外观，更重要的是恢复双眼视功能。

1赵国宏.间歇性外斜视研究进展. 中国斜视与小儿眼科杂志2018；26(1):46-48

2王智勇,崔勇,贺娟娟.间歇性外斜视在不同年龄段手术治疗的临床效果分析.中国伤残医学2012；20(10):66-67