连续硬膜外阻滞麻醉联合静吸复合全身麻醉对子宫内膜癌患者的预后生存影响

张国栋 杨 炎 付金厚

子宫内膜癌是1类原发于子宫内膜的上皮恶性肿瘤，主要起源于内膜腺体，是女性最常见的恶性肿瘤之一，数据显示，子宫内膜癌在我国发病率仅次于宫颈癌，约占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，绝经后女性为该病的高发群体，但近些年该病的发病年龄呈现年轻化趋势，在欧美国家已跃至女性生殖道恶性肿瘤首位[1]。流调学指出，仅2014年美国就有5万余例新发子宫内膜癌患者，死亡病例1万余例，我国每年新发病例达5万余例，死亡病例高达1.8万，已成为威胁我国女性生命健康的重要因素[2]。子宫内膜癌的病因尚不明确，但多数研究认为不良的生活习惯、肥胖、不孕不育、激素治疗、糖尿病等会增加该病的发病率，子宫内膜癌患者典型临床症状为异常阴道出血、阴道排液、疼痛、经期延长等，该病发展较慢，转移较晚，故而总体预后良好，但该病复发率较高，增加了其治疗难度[3-4]。目前手术切除仍然是子宫内膜癌治疗的首选方法，临床上多采用子宫切术联合双附件切除，并实施盆腔淋巴结清扫，能够显著改善患者预后[5]。实践发现，术中麻醉会使子宫内膜癌患者血流动力学产生异常，甚至影响其术后生存，本文作者通过研究发现，采取连续硬膜外阻滞联合静吸麻醉的子宫内膜癌患者预后要优于全身麻醉联合静吸麻醉患者，连续硬膜外阻滞联合静吸麻醉的子宫内膜癌患者术后生存时间更长、转移出现时间更晚，同时分析显示组织学分级、病理分级会对子宫内膜癌患者预后生存产生影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2013年1月至2016年1月于我院接受手术治疗的63例子宫内膜癌患者为研究对象，按照其自愿选择的手术麻醉方式将其分为连续硬膜外阻滞麻醉+静吸麻醉组(A组，32例)及全身麻醉+静吸组(B组，31例)。

纳入标准：①实验组患者全部经病理检查确诊为子宫内膜癌；②病历资料齐全；③检查前未经放化疗、激素或手术治疗；④经医院伦理会批准实施本调研；⑤患者及其家属对本次调研过程、方法、原理等清楚明白并签署知情同意书；⑥均为绝经女性。

排除标准：①合并精神障碍者；②合并其他恶性肿瘤者；③妊娠或哺乳期女性；④合并凝血功能障碍者。

1.2 方法

所有患者入院后均接受相同的常规干预，包括体征监测、病历资料收集等，A组患者采取连续硬膜外阻滞联合静吸麻醉，术前患者于L1-2行硬膜外穿刺并置管，而后注射1.5%利多卡因注射液5 ml，测定患者麻醉平面，然后静脉快速诱导插管，术中利多卡因应用剂量为5 ml/h；B组患者则直接建立左上肢静脉通路，实施全身麻醉联合静吸麻醉；术中两组患者均进行脑电双频指数(BIS)监测，静吸麻醉选择药物为七氟醚；术后1个月刮取两组患者子宫内膜标本，并应用免疫组织化学法SP测定两组患者Leptin及VEGF表达阳性率，使用的试剂盒采购自北京健平九星生物医药科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书实施。

1.3 观察指标及评测标准

观测指标主要为如下几点：①采取电话、微信、复诊等方式对两组患者实施术后随访，了解患者生存状态及死亡原因，手术结束即为随访开始，随访时间为3年；②观测对比两组患者子宫内膜组织中Leptin及VEGF表达阳性率，Leptin阳性判别标准为细胞质中出现棕黄色或黄色颗粒，VEGF阳性判别标准为细胞浆或细胞膜中出现淡黄色或棕黄色颗粒。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0对采集的数据实施分析，计数资料以率(%)的形式表示，采用卡方检验，计量资料以(±s)的形式表示，采用t检验，使用Cox风险模型评估子宫内膜癌患者预后影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况对比

经评估对比，两组患者一般临床资料如年龄、病理类型等对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，具体数据如表1所示。

表1 两组患者一般临床资料对比

2.2 两组患者术后生存情况对比

经评估对比，术后1年、2年及3年，A组患者生存率均优于B组患者，且A组患者预后生存方式均优于B组，A组患者术后中位生存期为(23.03±1.65)个月，B组术后中位生存期为(16.53±1.63)个月，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)，具体如图1所示。

图1 两组患者预后生存曲线对比

2.3 两组患者Leptin及VEGF表达阳性率对比

经检测对比，术后1个月A组患者Leptin及VEGF表达阳性率均低于B组，但是对比无统计学意义(P>0.05)，具体数据如表2所示。

表2 两组患者Leptin及VEGF表达情况对比

2.4 子宫内膜癌患者预后相关因素分析

经Cox影响因素分析发现，组织学分级、病理分级会与子宫内膜癌患者预后有关(P<0.05)，而年龄、分化程度等因素与患者预后无关(P>0.05)，具体数据如表3所示。

表3 子宫内膜癌患者预后相关因素分析/例

3 讨论

宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌合称为女性生殖道三大恶性肿瘤，数据显示，美国子宫内膜癌发病率具有妇科恶性肿瘤之首，我国子宫内膜癌发病率仅次于宫颈癌，子宫内膜癌又名子宫体癌，好发于子宫体的内膜，主要表现形式为内膜腺癌，故而又被称为子宫内膜癌[6]。该病进展较慢，治疗难度小，且转移较慢，故而其预后相对较好，患者5年生存率一般达80%以上[7]。近些年随着我国居民生活方式及饮食结构的调整，子宫内膜癌的发病率有逐年递增趋势，尤其是青年女性，如得不到及时治疗可能会对其生育造成影响，不利于我国长期发展。外科手术治疗仍然是目前子宫内膜癌主要干预方式，能够迅速改善患者临床症状，并延长其生存期[8]。现阶段子宫内膜癌外科手术麻醉方式较多，传统方式为连续的硬膜外腔阻滞麻醉，目前逐渐向静吸复合全身麻醉或是静吸复合连续硬膜外阻滞转变，临床实践指出，不同的麻醉方式会对患者产生不同的术中应激反应，学者齐素敏等[9]通过对比分析发现，对老年腹腔镜下全子宫切除术患者采取脊柱硬膜外麻醉联合静吸复合麻醉(观察组)效果要优于单纯实施静吸复合麻醉(对照组)，分析显示观察组患者术中出现躁动、知晓或术后恶心呕吐几率较低；学者艾伟等[10]的研究也指出，实施不同麻醉方式子宫内膜癌开腹术患者术中血流动力学及术后不良反应发生率存在较大差异，加用右美托咪定能够显著降低术后患者呼吸抑制发生率，且不延长患者术后恢复时间。

本研究通过设置不同分组的方式，就连续硬膜外阻滞麻醉联合静吸复合全身麻醉对子宫内膜癌患者的预后生存影响进行了分析，结果显示，应用连续硬膜外阻滞麻醉联合静吸复合麻醉的A组患者术后1年、2年、3年生存率及生存方式均优于应用全身麻醉联合静吸麻醉的B组患者，A组患者术后中位生存期为(23.03±1.65)个月，B组术后中位声生存期为(16.53±1.63)个月，两组对比差异明显。本文作者分析认为，外科手术往往会引起患者出现围手术期的免疫抑制，其机理多与外源行刺激对个体神经内分泌产生印象，干扰了个体正常激素分泌有关，而不同的麻醉方式会对个体免疫功能产生不同的作用，因而会对患者预后产生不同的影响。A组患者实施的连续硬膜外阻滞麻醉能够阻滞部分交感神经兴奋，降低患者体内儿茶酚胺、皮质醇等激素的分泌强度，进而产生抑制手术应激反应的效果，而单纯的全身麻醉不仅不利于患者的术中管理，同时全麻所应用药物如异氟醚、吗啡等还会一定程度上抑制细胞免疫反应，进而影响个体的神经系统、各类器官。学者王伟一等[11]通过对522例结直肠癌术后患者进行研究发现，麻醉方式是影响患者术后生存率的独立危险因素，该学者的研究指出，患者术后免疫功能的强弱会直接影响其预后，而麻醉方式的不同会导致个体术后免疫功能出现差异，对结直肠癌患者使用硬膜外麻醉或硬膜外麻醉复合全身麻醉能够显著提高患者术后生存率，这与本文研究结果相一致。

Leptin是1种与妇科肿瘤、前列腺瘤、胃癌等多种疾病相关的分泌性蛋白，在多种恶性肿瘤的发病中扮演重要角色，学者魏斐斐[12]的研究指出，Leptin在不同类型宫颈癌变中表达强度存在明显差异，宫颈炎症患者Leptin表达阳性率为87.7%，早期宫颈癌患者表达阳性率为94.4%，提示该因子与宫颈癌发生发展关系密切。VEGF是1种能够促进血管内皮细胞分裂的因子，具有加快细胞活化和迁移的效果，近些年的研究指出，该因子过表达会刺激肿瘤血管生长，增加血管的通透性，学者黄琼等[13]的研究则发现，VEGF与肿瘤体积、肿瘤发生部位、肿瘤分期等有关，可将该因子作为评估肿瘤患者预后的指标之一。本文中的研究也提示，术后1个月Leptin及VEGF表达阳性率稍微较B组患者低，提示A组患者预后要优于B组患者。最后本文还就影响子宫内膜癌患者预后的相关因素进行了分析，结果显示，组织学分级、病理分级会对子宫内膜癌患者预后生存产生影响，提示应重点关注上述指标，以及早对子宫内膜癌患者实施干预。

总而言之，采取连续硬膜外阻滞联合静吸麻醉的子宫内膜癌患者预后要优于全身麻醉联合静吸麻醉患者，连续硬膜外阻滞联合静吸麻醉的子宫内膜癌患者术后生存时间更长、转移出现时间更晚，同时分析显示组织学分级、病理分级会对子宫内膜癌患者预后生存产生影响。