气管插管患者非计划拔管的相关因素分析及预防措施

高思弟 袁海方

【摘 要】气管插管非计划拔管主要存在医、护、患三方面的因素，通过有针对性的防范可有效预防非计划拔管发生，现就相关因素分析以及预防措施进行综述。

【关键词】 非计划拔管;相关因素分析;危害;预防措施

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）01-0183-01

非计划性拔管（ unplanned extubation， UEX）是指导管时机尚未成熟，病人自行拔除气管插管（自行拔管、故意拔管），以及在对病人实施护理和转运过程中的意外拔管1。气管插管 UEX 的发生，常导致呼吸道损伤，增加了呼吸机相关性肺炎的发生率，延长了住院天数，增加了住院费用，严重者直接导致患者死亡2。现患者维权意识和法律观念日益增强，气管插管UEX增加了医患纠纷的隐患，给医护人员的工作带来巨大的压力。因此，为了保障患者的生命安全和有效治疗，避免医患纠纷，创造一個和谐的医疗环境，临床工作者应该积极重视此问题，并应采取有效措施进行干预，现将非计划拔管的相关因素及预防措施等分析如下。

1 气管插管UEX的相关因素

1.1患者相关因素

1.1.1舒适度因素：患者由于舒适度的改变更容易发生UEX。疼痛不适是UEX的重要因素。留置导管后口腔、鼻腔内容易存留异物，加上导管刺激和压迫咽喉壁，让患者感到疼痛不适，如果患者不能忍受就会自行拔管。在昏迷状态或意识朦胧下实施气管插管，患者常能够耐受。随着患者意识逐渐恢复，加之导管对咽喉壁黏膜的刺激，压迫越来越明显，患者会出现恶心、呕吐、吞咽困难、咽部肿胀、沟通障碍等不适。意志力差的患者 难以忍受这些痛苦就会发生拔管行为。

1.1.2呼吸道因素：导管堵塞。气管插管患者呼吸道分泌物增加，若吸痰不及时或者湿化不充分，就会导致痰液黏稠，形成痰痂，导致呼吸道阻塞、吸痰不畅甚至引起患者呼吸困难。呼吸道痉挛痰痂或吸痰刺激引起患者喉痉挛，患者产生烦躁、缺氧、发绀。这两种情况下均会考虑拔出导管重新插管。

1.1.3意识状态因素：GCS昏迷指数越高发生自行拔管的几率就越高。昏迷躁动的气管插管患者，往往能挣断约束带，导致UEX的发生，从而危及生命安全，带来医患矛盾。谵妄一般表现为清醒与谵妄交替出现、昼轻夜重。国内护士排班模式下的夜班护士人数少，工作时间长、承担的护理工作较多，容易忽视患者拔管的可能而未进行有效约束，从而随着患者的烦躁挣扎而导致气管插管自行拔出或脱出。

1.2管路相关因素

1.2.1气管插管未妥善固定：目前临床常采用的固定插管方法有胶带缠绕法、变不带打结法、透明贴等。其中胶带固定时由于胶带粘度差受热后易溶化，易被患者的汗液口腔分泌物污染造成松动而致固定失败发生UEX。

1.2.2气囊因素：气囊漏气或充气不足，气管插管不能有效固定患者活动时容易发生UEX。部分清醒患者可通过自身口腔的动作将气管插管努出。另一方面易使呕吐物分泌物返流入气管，难于吸出。

1.2.3呼吸机管路因素：呼吸机螺纹管道常常要求固定于支架上，当患者、病床或呼吸机的位置发生移动时，由于缺乏缓冲长度而易发生脱管。

1.2.4插管方式的因素：气管插管的方式有经鼻和经口两种，两者相比，后者拔管发生率明显高于前者，原因是经口气管插管压迫舌根部易引起患者不适，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，而经鼻气管插管气管压迫感较轻。另外经口插管不易固定，长时间放置牙垫造成口腔疲劳不适，而经鼻插管则较易固定，不影响口腔护理，有的患者甚至在清醒状态下也可耐受，相对不易拔管。

1.3医护相关因素

1.3.1未实施有效合理的约束：在患者发生烦躁、躁动等情况时，护理人员若未对病情进行及时的评估未对其行为进行约束或约束不当可导致UEX的发生。

1.3.2未实施适当的镇静：镇静不足经口或者经鼻行气管插管，患者都会产生很强的异物感而不能耐受，如不予以镇静或者镇静不足，导管对咽喉壁黏膜刺激产生的呛咳、恶心等不良反应，气囊对局部组织的压迫导致的患者咽喉部肿胀、剧烈疼痛，再加上失音造成的沟通障碍，会促使其产生烦躁和恐惧等不良情绪，严重者甚至难以接受插管而发生UEX。

1.3.3通气模式不合理拔管时间延长：明确不合理通气是导致意外拔管的一个危险因素，若支持通气不合理，可造成患者过度烦躁而发生自行拔管。此外，带机时间或脱机时间过长，可造成患者不耐烦而自行拔管。

1.3.4健康宣教不到位：患者得不到相关信息而认识不到气管插管的重要性和拔管的危险性而导致拔管。

2 气管插管非计划拔管可能造成的危害

再插管的风险升高、增加了院内感染的机会、延长机械通气的时间、延长住院时间增加经济负担;发生通气不足、误吸、呼吸困难、发生声门损伤导致水肿、出血、缺氧、甚至是心脏骤停导致患者死亡等。

3 气管插管非计划拔管的预防措施

3.1适当有效的约束：肢体约束是防止患者发生意外拔管的有效方法。护士应正确评估行气管插管患者的意识状态，在对患者进行肢体约束前应对其家属（或在患者清醒时）做好沟通工作，说明使用约束带的原因、意义及重要性，取得患者家属的理解与配合，并应定时松解约束带和做好相关的记录。

3.2妥善固定气管插管及呼吸机管路：气管插管外固定的牢固性是防止UEX的重要保障。加强对患者气囊的管理，使用气囊压力测量仪监测气囊压力，使其保持在25-35cmH2O之间，经常检查患者气管导管插入的深度，擦干患者脸上的汗渍、油渍，用胶布或棉带妥善固定其导管，随时更换潮湿、被污染导管。需要注意的是，在固定患者的呼吸机管路时不宜过紧，应使其有一定的活动范围，以免因受到牵拉而发生意外拔管。将呼吸机管道放置在妥善的位置，合理运用支架，避免压迫患者胸部、肢体等部位。

4 气管插管非计划拔管后的应对措施

发生非计划拔管后应保持镇静，清醒的患者应立即吸净口腔分泌物予以氧气吸入，不能维持有效呼吸者予以简易呼吸器辅助呼吸，安慰患者，缓解其紧张、恐惧情绪。同时通知医生，严密观察患者的生命体征，有无鼻翼扇动，呼吸浅促，唇甲发绀，心率加快等缺氧和呼吸困难的临床表现监测血气分析、SPO2等，随时做好重新插管的准备。

小结：气管插管非计划性拔管（UEX）存在医、护、患等相关因素，UEX的发生对危重患者可造成严重损害甚至致命打击，对相关因素采取针对性的干预措施，协调进行，才能降低UEX的发生率，从而确保患者安全，创建和谐医疗环境。

参考文献

[1] JarachovicM，MasonM，KerherK，etal.Theroleofstandardizedprotocolsinunplannedextubationsinamedicalintensivecareunit [J]. AmJCritCare， 2011， 20（4）： 304- 311.

[2] 沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[ J].中华护理杂志，2008，  41（1）： 68-70.