老年人失能现状——依据长期照护保险的失能评估

赵元萍 杨茹侠 胡大洋 严娟 韩凤 励建安 刘洪波 谢红

(北京大学护理学院，北京 100191)

我国老龄化程度正逐渐加深，2011～2017年，全国60岁以上老年人数量从1.78亿增加到2.41亿，老年人口比重从13.3%增加至17.3%〔1〕。预计到2025年，老年人将达到3亿，成为超老型国家〔2〕。老年人由于面临身体状况的衰退、社会角色转变、自身养老负担等问题，常面临抑郁、悲观等情绪问题，不可避免地面临失能问题。最近统计数据显示我国失能老年人数已达到4 000万〔3〕，但是未披露评估方式。本研究前期基于《国际功能、残疾和健康分类》〔4〕，即ICF的理论〔5〕，对失能进行了如下定义：失能是与健康状况交互作用下的身体结构和功能障碍、活动受限和社会参与限制，考虑国内长期照护保险需求现状，从活动能力、自理能力、睡眠与精神状态、情感、疼痛、认知、人际交往、感知能力8个功能领域诠释失能，并采用ICF的功能分类体系从上述8个功能领域选择条目，如活动能力功能领域包括条目b455活动耐力，d450步行，d455非步行移动，并自设条目评分标准构建了失能评估工具，应用于长期照护保险的失能等级评定。本研究采用该长期照护保险的失能评估工具对老年人失能现状进行评估，分析现阶段老年人失能状况、失能方向。

1 对象和方法

1.1研究对象 采用方便抽样法，在2018年4～5月，对北京、成都、上饶等地的15家养老机构的老年人进行调查。老年人的纳入标准：①年龄≥60 岁；②知情同意者。排除标准：昏迷、认知功能障碍或疾病等导致无法沟通者。共评估1 699例老年人，有效评估数据1 610例(94.8%)。男610例，女1 000例，平均年龄(81.55±8.71)岁。照护关系：子女372例，配偶61例，雇佣552例，其他625例。

1.2研究工具 采用以ICF为结构基础，经专家论证构建的长期照护保险的失能评估工具，由两部分构成：①一般资料，包括年龄、性别、地区等；②失能评估量表，共20个条目，前期研究采用探索性因子分析将条目划分为3个维度，分别为自理能力与活动11个条目，情感与精神4个条目，认知与感知5个条目。各条目0～10分，分数越高依赖他人帮助程度越高。条目得分分成5个等级，分别为没有依赖(0分)、轻度依赖(1～3分)、中度依赖(4～6分)、重度依赖(7～9分)、完全依赖(10分)。量表总分及各维度加和计分，总分0～200分，得分越高失能程度越高。前期已经采用聚类分析划分老年人失能等级：0分为完全正常，1～40分为轻度失能，41～90分为中度失能，91～150分为重度失能，151～200分为完全失能。总量表Cronbach α系数和折半信度为0.969、0.877，3个维度的Cronbach α系数及折半信度分别为：①自理能力与活动：0.982、0.980；②情感与精神：0.855、0.878；③认知与感知：0.923、0.825。以健康调查12条简表(SF-12)作为校标，量表校标关联效度良好〔r生理总评分(PCS)=-0.596，r心理总评分(MCS)=-0.332，P<0.001〕。量表信效度良好。

1.3资料收集方法 调查员经过统一培训，采用一对一的方式询问老年人的一般资料，并对老年人失能情况进行评估后填写问卷，评估后检查问卷是否有缺项、漏项或其他问题，如有问题当场修正，问卷均当场回收。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0进行主成分分析和描述性分析。

2 结 果

2.1老年人失能状态评估结果 失能评估量表的总分平均为(108.49±54.32)分，条目均分为(5.42±2.72)分，中位数(四分位数)为115(60，157)分，最小值为0分，最大值为200分。轻度失能248例(15.4%)，中度失能386例(24.0%)，重度失能484例(30.1%)，完全失能492例(30.6%)。各维度得分及排序情况见表1，各条目得分情况见表2。

2.2失能评估量表的权重分析 对失能评估量表的20个条目进行主成分分析，根据特征值大于1得到3个主成分，选取第一主成分作为综合评价函数〔6〕。第一主成分的特征值为12.170，其贡献率为60.849%，在各原始指标上的载荷较为平均，可认为较为全面地反映了失能水平，视为失能评估的综合性主成分，主成分矩阵见表3。并且所有评估指标都是正相关，可以作为评估的综合指标对系统中的个案进行评估排序。

表1 各维度失能情况分)

表2 失能评估量表各条目评分(n=1 610，分)

表3 失能评估量表主成分矩阵(n=1 610)

选取第一主成分作为综合评价函数，建立综合评价模型：

其中，Xi为各条目得分，i从1～20分别为活动耐力、步行、非步行移动、排便、排尿、执行日常事务、盥洗自身、护理身体各部、如厕、穿脱、吃、精气神、睡眠、情感、痛感、定向、记忆、基本人际交往、视力、听力。Xi前的系数为各条目在第一主成分上的载荷，即各条目的权重。

基于综合评价模型，计算个案的综合评价总分，对该总分进行排序后即为个案失能水平排序。

2.3权重计算后失能评估结果 进行权重计算后，个案的失能评估量表的总分平均为(84.53±44.97)分，条目均分为(4.23±2.25)分，中位数(四分位数)为90.92(43.54，126.33)分，最小值为0分，最大值为151.52分。各维度权重计算后的得分及排序情况见表4，各条目权重及经过权重计算后的得分情况见表5。

表4 权重后各维度失能情况分)

表5 权重后各条目失能情况(n=1 610，分)

3 讨 论

与国内大量使用的Barthel量表〔7〕及各研究者〔8，9〕采用量表组合自制的评估工具具有本质上的差异和优势。本工具的20个条目既完整地表达了老年人失能状态，又降低了评估成本。全国范围内调查的1 610例老年人的整体功能水平为重度失能，不同维度失能程度由重到轻依次为自理能力与活动、情感与精神、认知与感知。现有数据来看，老年人失能主要体现在自理及活动方面。不难发现，在自理能力与活动方面，“排便、排尿、吃”的失能程度较轻，而“活动耐力、盥洗自身、护理身体各部”等失能程度较重。通过权重分析和构建综合评价函数，考虑不同条目对失能的贡献的差异，对各条目分数及总分进行适度调整。调整后，不同维度失能程度由重到轻依次为自理能力与活动、认知与感知、情感与精神。老年人失能其次体现在认知与感知方面。对条目失能程度进行从重到轻排序，考虑条目权重后，“排便、排尿、吃”的排序明显提前，而“精气神、睡眠、情感”的排序明显退后。目前，我国长期照护保险仍在试点阶段，未在全国统一推行〔10,11〕，了解大范围内老年人失能状况和分布有利于国家统筹规划长期照护保险的制度设计，包括筹资渠道、保障人群、给付金额等。

目前，随着人口老龄化不断加重〔3〕，据不完全统计，失能老人数量和比例不断增加〔1,12〕，供不应求是目前我国长期照护保险的现状，所以，长期照护应满足的是老年人基本需求而非特殊需求。本研究调查的老年人整体的失能情况提示照护内容以“护理身体各部、盥洗自身、执行日常事务、活动耐力、步行”等方面的帮助或监护为主，而“睡眠、痛感、听力、视力、情感”等方面较少需要帮助。长期照护服务的重点仍为老年人的生活照料，同时兼顾老年人认知感知康复，最后是情感心理慰藉。我国社会养老服务主要为居家养老、社区养老或机构养老〔13〕，传统的长期照护方式为提供生活照料，补偿功能障碍，然而这并非解决失能的有效手段，在失能人群逐渐扩大的趋势面前，应考虑为不同失能的老年人进行有效的功能改善，如针对性提供必要辅具或进行康复训练，身体功能良好有利于老年人精神、情感功能恢复，推动老年人主动参与社交，也降低养老服务人员工作强度，节约护理劳动力资源，为长期照护资源分配提供了方向。