髌下脂肪垫松解手法治疗膝骨关节炎的临床疗效

蒋黎明 张增乔 冯伟

(上海中医药大学，上海 201203)

膝骨关节炎(KOA)是一种好发于中老年患者的慢性退变性疾病，以疼痛、僵硬和关节功能受限为主要的临床表现，可导致关节畸形及功能的丧失，现已成为最常见和最重要的关节疾病之一〔1，2〕。2018年版《骨关节炎诊疗指南》指导推荐的方法包括了运动治疗、患者教育、药物治疗、修复性治疗及手术置换等〔3〕，这些方法各有优势也各有不足。临床中常用口服非甾体类抗炎药结合运动训练来治疗，虽有一定的疗效，但进展缓慢，症状容易反复，并且非甾体类抗炎药具有胃肠道的不良反应，患者会出现恶心、呕吐等症状，因此，探索一种绿色有效的方法刻不容缓。髌下脂肪垫(IFP)松解手法是一种针对IFP粘连的松解手法，通过前期临床研究发现此手法能有效地减轻KOA患者疼痛、僵硬症状和改善患者关节功能及关节活动度，本研究通过观察IFP松解手法治疗KOA，旨在分析这种手法的康复即时疗效及短期疗效，同时探讨疗效的可能机制，为临床中KOA的治疗提供一种新的思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 诊断标准：参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南》(2018)〔3〕，可诊断为 KOA，X线分级采用K-L分级标准。纳入标准：①符合KOA诊断标准；②年龄50～75周岁；③K-L分级Ⅰ～Ⅲ级者；④签署知情同意书。排除标准：①有膝关节手术史患者；②有膝关节感染，积液肿胀明显者；②合并严重心脑血管疾病及精神病患者；③恶性肿瘤患者；④1个月之内膝关节进行过其他治疗患者；⑤不能配合坚持治疗患者。

2018年11月至2019年4月，上海市第七人民医院康复治疗科就诊并纳入本研究的KOA患者50例，其中男22例，女28例；病程3个月以上，患者治疗前均进行膝关节X光片检查，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各25例。两组性别、年龄、体重及K-L分级差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本资料比较

1.2治疗方法 治疗组：施术者立于患者患膝侧，患者仰卧位，屈髋屈膝自然放松，术者两大拇指重叠按于髌腱(髌骨下缘与胫骨粗隆中间)处，双手其余四指分别置于膝关节内外两侧，手指握住腘窝处，将患肢足跟略抬起，离开床面2～3 cm，术者两大拇指在定点处往股骨髁间方向重按的同时配合手指将患肢小腿抬起至膝关节伸直位，重复此过程2～3次后，在膝关节处于伸直位时，定点处会有一略凹陷切迹，用一手食指垫于此凹陷处，然后用另一手掌根按压食指，进一步将IFP压入胫股间隙，进行完上述治疗后，令患者再进行常规的康复训练，包括股四头肌抗阻力量训练、关节屈伸活动训练分别制定10个1组，每次3组，每组间休息10 s的方案，以上每天1次，2 w为1个疗程。对照组：采用常规康复训练方法包括股四头肌抗阻力量训练、关节屈伸活动训练也分别制定10个1组，每次3组，每组间休息10 s的方案，每天1次，持续2 w。

1.3疗效评价 两组分别在治疗前、首次治疗后及连续治疗2 w后对以下指标进行分析：(1)西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表膝关节功能评分，分别对疼痛、僵硬和关节功能进行单独评分；(2)膝关节主动关节活动度(AROM)。

1.4统计学处理 采用 SPSS23.0统计进行t检验、χ2检验及双因素重复测量方差分析。

2 结 果

2.1两组治疗前后WOMAC评分比较 治疗前，两组WOMAC疼痛、僵硬、关节功能及总评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；首次治疗后及治疗2 w后，两组疼痛、僵硬、关节功能及总评分差异均有统计学意义(P<0.01)。对照组治疗2 w后WOMAC关节功能及总评分与治疗前及首次治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗前的WOMAC疼痛、僵硬、关节功能及总评分与首次治疗后及治疗2 w后差异有统计学意义(P<0.01)；首次治疗后僵硬评分与治疗2 w后的僵硬评分差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC评分比较分)

续表2 两组治疗前后WOMAC评分比较分)

与治疗前比较：1)P<0.05；与首次治疗后比较：2)P<0.05；表3同

2.2两组AROM比较 治疗前，两组AROM差异无统计学意义(P>0.05)；首次治疗后及治疗2 w后，两组AROM差异均有统计学意义(P<0.01)。对照组治疗前与首次治疗后AROM差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗前AROM与首次治疗后及治疗2 w后差异有显著统计学意义(P<0.01)；首次治疗后的AROM与治疗2 w后差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后AROM比较度)

3 讨 论

KOA是一种以关节疼痛、关节功能异常的全器官疾病，其病理机制非常复杂，涉及膝关节的各个结构(如关节软骨、软骨下骨、滑膜等)病变并且各自病理过程互为影响。孙贵香等〔4〕认为筋骨互相依存而保持有机平衡，筋失衡可引起骨结构的失衡，从而加重膝关节的退变。因此可以通过手法理筋来达到骨的平衡。在KOA的流行病学研究中未被重视的结构是IFP，IFP是位于髌骨下方髌腱、股骨髁和胫骨平台之间的关节囊内滑膜外的结构，Hill等〔5,6〕研究显示IFP炎症与膝关节疼痛或软骨丢失〔7〕之间存在关联，认为IFP可能是关节疼痛的根源，Clockaerts等〔8〕研究也表明，IFP是除滑膜、软骨和软骨下骨外，引起KOA的重要参与者。由于外伤或慢性损伤的积累，IFP充血水肿继发炎症并与髌腱出现不同程度的粘连，当膝关节屈曲超过90°时，IFP被髌腱部分拉出胫股间隙，导致膝关节髌腱周围疼痛及膝关节活动受限，尤以下楼或下蹲时显著。

股四头肌是稳定膝关节的重要结构，通过抗阻力量训练能改善患者的关节功能但无消炎止痛的作用〔9〕；关节屈伸活动训练能即时改善膝关节的活动范围，但由于疼痛等因素的影响，短期疗效并不显著。

IFP松解手法作为一种有效缓解KOA症状的绿色手法，其作用机制主要是通过手法松解IFP组织，解除炎性IFP与髌腱之间的粘连，使得脂肪垫重新回到胫股间隙中，起到减震器的作用，减轻膝关节内压力负荷〔10，11〕，继而减轻IFP的炎症刺激，降低IFP中感觉神经纤维的敏感性，起到消炎止痛的作用。在此基础上进行常规股四头肌抗阻训练及关节屈伸活动训练能够更加有效的改善KOA患者的关节功能及AROM。

本研究结果显示，IFP松解手法结合常规康复训练与常规康复训练相比，疼痛、僵硬、关节功能评分及AROM都表现出明显的优势。其可能机制为本研究先进行IFP松解手法，然后再进行常规的康复训练，先采用松解手法缓解疼痛，减轻炎症，再进行常规康复训练增加膝关节稳定性及改善患者AROM，两种操作治疗的先后顺序影响了疗效。

综上所述，在进行常规康复训练前，运用IFP松解手法治疗KOA疗效显著，两者联合使用，具有协同作用，不仅即时疗效(首次治疗)显著，其短期疗效(2 w)也较显著，是一种较为可行的绿色疗法，值得在临床中推广。由于本临床试验周期和经费的限制，本研究也存在一些不足之处如样本量的不足及缺少对患者长期疗效的随访评价，后期我们将继续扩大样本量并对患者长期疗效进行随访，以期更好的服务临床。