耳穴疗法治疗2型糖尿病系统评价Meta分析

朴春丽 毕超然 金德 邵蒙苏 张琦 张乃文

(1广州中医药大学深圳医院(福田)，广州 深圳 518000；2长春中医药大学；3中国中医科学院广安门医院)

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，是严重危害人类健康的疾病之一，据国际糖尿病联盟(IDF)统计，截止2011年全球范围内有3.66亿人患有糖尿病，2.8亿人属于高危人群，而我国的糖尿病患者数目居于世界首位，其中2型糖尿病发病率高达 10.4%〔1,2〕。为此寻求一种安全有效的手段治疗2型糖尿病显得尤为迫切。而耳穴疗法将传统针灸与现代解剖学相结合，通过刺激耳迷走神经达到疗效，操作简便，接受度高，安全性可靠，成本低廉可以和其他干预措施联合使用，且与两种药物联合使用降糖的方案相比，可在一定程度上避免药物间的不良反应及禁忌。但就耳穴疗法治疗2型糖尿病而言，国内外对其治疗的疗效与安全性说法不一。本研究通过对耳穴疗法对治疗2型糖尿病的文献进行综合研究，采用Meta分析方法，评价耳穴疗法治疗2型糖尿病的临床效果，即空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)改善情况与不良反应。

1 资料与方法

1.1检索策略

1.1.1文献来源 计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学数据库(CBM)、Pubmed数据库和Embase数据库，检索日期截止到2019年7月26日。

1.1.2检索方法 由两名研究者独立进行相关文献检索，并根据纳入及排除标准进行筛选，最后交叉核对；如遇分歧，由两名研究者讨论决定或咨询专家协助决定。根据不同数据库要求采用相应的检索式，为避免遗漏，检索范围包含主题词、关键词或全文，中文检索词有“耳穴疗法”“2型糖尿病”等，英文检索词有“Auricular Therapy”“Diabetes Mellitus”等。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)研究对象：为国内外期刊发表或者会议论文关于耳穴疗法治疗2型糖尿病相关的一次文献；(2)研究设计类型：文献必须是应用随机对照试验(RCT)；(3)治疗方法：对照组常规综合治疗或者常规综合治疗配合耳穴疗法外的其他治疗；观察组在对照组治疗方案基础上加用耳穴治疗；(4)研究指标(至少包含其中一个)：主要指标为治疗前后FPG、2 h PG，次要指标为有效率、不良反应事件。

1.2.2文献排除标准 (1)不满足纳入标准；(2)文献中未提及治疗前后对比及两个组别之间的比较；(3)资料收集不科学、统计描述或统计方法不恰当的文献；(4)设计不严谨、不完整的文献；(5)动物实验；(6)重复发表或数据有重复的文献。

1.3文献筛选及数据提取 根据文献纳入、排除标准，由两名研究者独立筛选文献，如遇分歧通过讨论或由第三者裁定。两名研究者采用预先设计的数据提取表，对最终纳入的研究进行数据提取，提取的内容包括：作者、年份、样本量、疗程、干预措施、结局指标、不良反应等。

1.4研究质量评价 文献质量评估采用Cochrane协作网建议的偏倚风险表进行。风险表包括7项内容：随机序列产生方式、是否采用分配隐藏、是否对受试者和干预提供者施盲、是否对结果评价者施盲、结果数据是否完整、是否选择性报告结果和其他偏倚来源。评估偏倚风险的标准采用“是”(low risk)；“否”(high risk)；“不清楚”(unclear)来描述。本过程由两位评价者独立进行方法学质量评价，如遇分歧，通过讨论或再请第三者裁定。

1.5统计学分析 采用Cochrane协作网提供的Review Manager5.3软件，计量资料采用均数差(MD)，分类变量采用比值比(OR)作为测量指标，以其95%CI作为效应量。首先对纳入的临床RCT进行统计学异质性分析，采用CochraneI2检验，当I2<50%或P>0.05提示各项研究之间无统计学异质性，则选择固定效应模型合并效应量；反之采取随机效应模型。通过森林图比较试验组与对照组治疗2型糖尿病的疗效，并根据可能导致临床异质性的主要方面进行敏感性分析以明确异质性来源。

2 结 果

2.1文献检索结果 最终10篇RCT〔3～12〕被纳入，病例共761例。文献筛选流程及结果见图1，基本特征见表1。

2.2纳入研究偏倚风险评价 (1)随机序列的产生：有6项研究〔3，5～7，9，12〕仅提及“随机”字样，4项研究〔4，8，10，11〕描述了具体的随机方法。(2)分配方案隐藏：10项研究〔3～12〕均未描述。(3)实施偏倚：10项研究〔3～12〕均未描述。(4)测量偏倚：10项研究〔3～12〕均未描述。(5)不全结局数据：7项研究〔3～5，9～12〕结局数据完整，2项研究〔6，8〕未进行描述，1项研究〔7〕未解释。(6)报告偏倚：10项研究〔3～12〕结局指标报告完全。(7)其他偏倚：10项研究〔3～12〕均未描述。见图2和图3。

2.3Meta分析结果

2.3.1FPG FPG降低值纳入10项研究〔3～12〕，结果显示异质性低(I2= 0%，P=0.71)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：观察组FPG降低值显著优于对照组〔MD=-0.79，95%CI(-0.91，-0.67)，P<0.000 01〕，见图4。

图1 文献筛选流程

纳入研究及年份T/C(n)平均年龄(岁,T/C)平均病程(年,T/C)干预措施TC疗程(w)结局指标胡长美〔3〕2016105/105(59.75±8.94)/(59.75±8.94)(11.50±7.14)/(11.45±7.13)耳穴疗法+AA6个月①管玉香等〔4〕201329/30(56.6±8.1)/(57.3±8.2)9.1/8.9耳穴疗法+AA1个月①②④高清等〔5〕201428/28(57.9±8.2)/(58.6±8.4)(8.7±2.5)/(8.4±2.3) 耳穴疗法+AA1个月①②④任昶等〔6〕2010101/97(49±9.13)/(45±6.87)-耳穴疗法+AA6个月①②③詹云等〔7〕200924/2552.6/54.5-耳穴疗法+AA3个月①④肖琼〔8〕201522/23(57.1±6.9)/(58.5±6.4)-耳穴疗法+AA1个月①②④姚玉芳等〔9〕200430/30(57.87±8.05)/(56.28±7.36)3个月-15年/5个月-17年耳穴疗法A1个月①②④毕月萍等〔10〕201450/50(55.84±11.0)/(56.76±10.39)(4.78±3.69)/(5.10±3.79)耳穴疗法+AA3个月①②④李琳等〔11〕201940/40(45.4±3.7)/(46.7±5.2)-耳穴疗法+AA14天①②④王兴民等〔12〕201452/5047.6/49.8-耳穴疗法+AA3个月①②③

T：观察组；C：对照组。A：常规综合治疗：糖尿病宣教、饮食运动指导、降糖、调脂、降压等治疗。①FPG；②2 h PG；③糖化；④总有效率

图2 纳入研究的偏倚风险条形图

图3 纳入研究的偏倚风险总结

图4 耳穴疗法FPG降低的森林图

2.3.22 h PG 2 h PG降低值纳入8个研究〔4～6，8～12〕，各研究结果之间具有统计学异质性(I2=72%，P=0.000 8)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：观察组2 h PG降低值显著优于对照组〔MD=-1.35，95%CI(-1.73，-0.96)，P<0.000 01〕，见图5。

图5 耳穴疗法2 h PG降低的森林图

2.3.3总有效率 有7个研究〔4，5，7～11〕报道了总有效率，各研究结果之间无统计学异质性(I2= 40%，P=0.13)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：观察组总有效率明显优于对照组〔OR=5.53，95%CI(3.36，9.09)，P<0.000 01〕，见图6。

图6 耳穴疗法总有效率的森林图

2.3.4敏感性分析 对2 h PG降低进行敏感性分析，采用逐篇排除法对其进行敏感性分析以探索异质性来源，结果显示2 h PG降低组I2仍>50%，提示结果较为稳健。

2.3.5不良反应 有1个研究〔7〕报告观察组有1例患者诉耳穴刺激不能坚持。提示耳穴疗法有一定刺激性，但所占比例较小，不良反应较轻且解除治疗后无明显不适，提示耳穴疗法安全性尚可。

2.3.6发表偏倚 倒漏斗图显示对称，表明无发表偏倚，且大量文献集中分布于漏斗图最上端，提示大样本含量多、文献质量较高，见图7。

图7 耳穴疗法空腹血糖的偏倚漏斗图

3 讨 论

耳穴疗法是传统针灸与现代解剖学相结合，通过刺激耳迷走神经达到疗效，研究指出〔13〕迷走神经活动与代谢综合征如肥胖、高血糖等呈负相关，且机制及疗效经过动物机制实验及临床试验证实，其中动物试验表明经皮刺激耳迷走神经可以降低小鼠血糖及糖化血红蛋白浓度〔14，15〕，同时，临床试验证实针刺耳迷走神经具有降低血糖的即时效应〔16〕。

本文说明耳穴疗法在改善2型糖尿病患者的临床症状及相关指标方面可能存在一定的优势，同时不良反应较少，反应较轻，安全性尚可。且通过亚组分析所选穴位发现集中选取皮质下、交感、神门、内分泌的RCT〔4，5，8，10，11〕在改善上述指标的森林图中MD、OR值显示较其他RCT更具统计学意义，提示上述穴位在改善上述指标的效果上可能更具意义。但由于以下几方面的原因尚不能完全下定论：(1)2 h PG下降存在明显的异质性，造成异质性的原因可能为中医本身的特点与西医不一样，讲究辨证论治，每个研究的个体之间所用耳穴方案因病情不同而存在差异，包括耳穴选穴的组成、刺激强度、刺激时间和疗程等；三是对照组的基础治疗不一样。研究〔7，11〕发现耳穴疗法在改善糖尿病患者糖代谢水平的同时也可改善血脂、体重指数等相关指标及焦虑与失眠的临床症状。

本系统评价的局限性：(1)所纳入的研究数量不多、质量不高；(2)不能完全体现耳穴疗法在治疗中的优势；(3)临床疗效的判定缺乏客观的统一标准。因此，今后的研究应增加及提高纳入研究的数量和质量，着重突出耳穴疗法的疗效作用，规范疗效判定标准，以此尽可能提供更为有力的证据。