金属裸支架治疗冠状动脉瘤长期随访及经验分享一例

管浩，乔树宾

1 临床资料

患者男性，67 岁。因“活动后胸痛1 个月”于2012 年12 月3 日入院。入院前步行100 m 出现胸骨后压榨性闷痛，持续10 min 缓解，给予阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗仍反复发作。2012 年12 月4 日在我院行冠状动脉造影：前降支动脉瘤，瘤体直径16.0 mm，瘤体入口狭窄90%，远段狭窄60%（图1A）。置入：Coroflex 3.5 mm×25.0 mm 金属裸支架贯穿瘤体，由近端至远段冠状动脉正常段，于瘤体段重叠Coroflex 3.5 mm×13.0 mm 金属裸支架。术后患者服用双联抗血小板聚集、他汀等药物治疗；冠状动脉造影见瘤体缩小（图1B）。至术后12 个月停用氯吡格雷，单用阿司匹林100 mg 至今。2013 年6 月7 日和2018 年7 月12 日为患者常规复查冠状动脉造影+光学相干断层扫描（OCT）。结果显示瘤体已愈合，支架表面内皮化良好，临床结果良好（图1C、图1D）。

图1～4 该患者冠状动脉造影及光学相干断层扫描结果

2 讨论

冠状动脉扩张症是指各种原因引起的冠状动脉扩张，其直径超过相邻正常冠状动脉的1.5 倍及以上[1]。冠状动脉造影形态学表现通常为冠状动脉弥漫性扩张或孤立冠状动脉瘤。通常其发病率在0.7%～1.5%[2-4]，病因包括动脉粥样硬化、先天性疾病、炎性动脉疾病、介入治疗相关[5]、使用可卡因和感染；此外可能与遗传及环境因素相关，亚洲地区较欧洲、美洲发病低[6]。冠状动脉瘤是狭窄性冠状动脉粥样硬化的一种表现形式，并且超过80%的患者合并瘤体近端冠状动脉梗阻[7-8]。

大多患者可无症状生存，但也有部分患者发生心肌缺血、心肌梗死。目前治疗尚缺乏统一意见，除保守治疗外，可接受外科手术治疗[9-10]（结扎、冠状动脉旁路移植、冠状动脉折叠重建）；散在报道通过覆膜支架介入治疗[11]，但是覆膜支架存在输送困难、边支丢失、支架内再狭窄等问题。近期本文作者乔树宾提出金属裸支架及药物涂层支架治疗冠状动脉瘤方案[12]，首次系统化地分型冠状动脉扩张症并针对性提出介入治疗方案。对于支架方案，第一步处理动脉瘤+狭窄病变：按照动脉瘤前后合并冠状动脉粥样硬化狭窄范围选取首枚金属裸支架；第二步动脉瘤处理：参考瘤体所在血管选取支架直径，以瘤体入口及出口着陆点距离选取支架长度。理论上瘤体内扩张、双层支架置入后湍流加剧会导致瘤体内血栓形成，在术后即刻多体位造影时，该患者瘤体内出现不均匀对比剂填充及排空延迟，考虑瘤体内已有血栓形成。

双层金属裸支架置入后面临支架内血栓及远期再狭窄两个主要问题：对于冠状动脉瘤患者，血液在瘤体内湍流、内膜功能不全是导致瘤体内血栓形成的重要原因，同时血小板活性增强、双层金属裸支架重叠、瘤体部支架未能贴壁，这些不利因素是否导致支架血栓形成都是值得考虑的问题。对于中长期支架再狭窄，金属裸支架相较于药物洗脱支架再狭窄几率明显升高，而支架落脚点是否因双层支架重叠而加重局部刺激导致再狭窄几率升高不得而知。此外，瘤体部无正常血管结构，远期血栓形成能否完全内皮化，均有待研究。该患者术后6 年期间无不良事件，造影+OCT 随访结果显示瘤体已愈合，支架表面内皮化良好，临床结果良好。

研究局限性:首先，冠状动脉瘤介入治疗散在有关于覆膜支架介入治疗成功个案报道，金属裸支架治疗动脉瘤远期效果尚少见文献报道。此例患者经长期随访无事件发生，为今后介入治疗冠状动脉瘤具有启示意义。但由于该病发病率低，无循证医学证据可依，因此需积累更多病例。