急性髓系白血病病人化疗后口腔黏膜炎的护理干预

罗 彦，张月英

（1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西白求恩医院；3.山西医科大学第二医院）

急性白血病是一种造血干细胞发生突变而形成的恶性克隆性疾病。据报道我国每年新增的白血病至少4 万例[1]。虽然造血干细胞移植为治疗白血病的有效方法，但因受供体、经济因素的影响，绝大多数的病人无法进行造血干细胞移植，仍然将化疗作为治疗的主要手段。化疗药物的使用引起了一系列的毒副作用。口腔黏膜炎（OM）为常见并发症之一，化疗病人中发病率约40%[2]，而骨髓移植的病人则更高，达到了70%～90%[3]。口腔黏膜炎是指口腔黏膜出现的炎症和溃疡，伴有假膜形成，发生在上皮组织。口腔黏膜炎常伴有较严重的疼痛，影响病人正常进食，使得病人生活质量明显下降，影响身体的康复；有的病人因此无法耐受化疗或放疗，而导致治疗的中断，或者被迫更改治疗方案，从而影响最佳治疗手段的顺利实施，直接影响病人的预后。一种有效的口腔黏膜炎的预防及护理方法对病人疾病的治疗非常重要。国内外学者对此比较重视，但目前的方法仍比较单一。本研究旨在探讨建立一种口腔黏膜炎综合护理临床路径干预模式，并比较该模式与常规护理模式对化疗后口腔黏膜炎的预防和护理效果，为化疗后口腔黏膜炎的预防护理和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年11 月—2018 年11 月在山西某医院血液科两个不同病区（A、B）住院化疗的急性髓系白血病病人（除外急性早幼粒细胞白血病）100例（每个病区各50 例）作为研究对象。入选标准：①年龄18～60 岁；②知晓自己的疾病类型；③能识字，能正常与他人沟通者；④经解释，愿意合作者。排除标准：①有口腔重要疾患及糖尿病等疾病者；②有精神疾病无法沟通者；③对药物容易过敏的病人及过敏体质者。将100 例病人分为试验组和对照组，试验组（A 区50 例病人）给予口腔黏膜炎综合护理临床路径干预模式，对照组（B 区50 例病人）给予口腔黏膜炎常规护理干预模式。两组病人在性别、年龄、文化程度、职业、居住地、婚姻状况、主要陪侍人、医疗费用支付方式、家庭月收入、白血病的类型、既往化疗次数、既往有无因化疗所致口腔疾病等方面均具有可比性。见表1。病人的治疗符合成人急性髓系白血病诊疗规范（2017 版），给予传统的治疗(包括蒽环、抗代谢药物及烷化剂等)，以及诱导分化治疗。因两组病人收治在不同的病区，因此避免了两组研究对象的互相干扰。

1.2 口腔黏膜炎护理干预模式（见表2）

表1 试验组与对照组的一般情况比较 单位：例

表2 口腔黏膜炎护理干预模式

（续表）

1.3 测量工具

1.3.1 口腔溃疡评估 口腔溃疡的评分：按世界卫生组织(WHO)的评分系统，分为5 度[6]，口腔黏膜未见异常为0 度；黏膜充血、水肿，伴有轻度疼痛为Ⅰ度；黏膜充血、水肿，出现点状溃疡为Ⅱ度；黏膜充血、水肿，出现片状溃疡，并有白膜覆盖，因疼痛加剧而影响饮食为Ⅲ度；黏膜出现大面积溃疡，剧烈疼痛，张口困难，不能进食，需肠内或肠外营养为Ⅳ度。具体评分标准：无假膜或溃疡发生计0 分；溃疡面积0～<1 cm2计1 分；溃疡面积1～<2 cm2计2 分；溃疡面积≥2 cm2计3 分。

1.3.2 口腔疼痛评分 用视觉类比量表（VAS）评估病人每天的溃疡疼痛分值。在一条10 cm 的横线一端标注为0，表示无痛；另一端标注为10，表示剧痛；中间部分代表不同程度的疼痛。VAS 值为病人在横线上标注自身疼痛的感觉分值，单位为cm，精确到小数点后一位数[7]。

1.3.3 疗效判断标准 观察时间为出现溃疡的10 d。显效：口腔溃疡减少两个等级，黏膜色泽红润，或溃疡愈合；有效：口腔溃疡减少一个等级；无效：口腔情况未改善。总有效值为显效加有效[8]。

1.4 数据质量控制 ①在研究前对参与研究的责任护士进行相关知识培训，内容包括对病人的健康教育，测量工具的使用（病人一般情况登记表、口腔溃疡的评估表、口腔pH 值的检测方法）等口腔护理的方法。②保证资料的真实性、完整性，发现有疑问的数据时，及时与医生沟通，了解病人的病情，调查实际情况，排除可疑问题。③收集的数据由研究者本人录入、整理。

1.5 统计学方法 应用统计学软件SPSS 23.0 进行数据分析。定量数据以均数±标准差（）表示；定性资料用率或构成比表示。两组间定量资料的比较采用t检验；定性资料的比较采用χ2检验、秩和检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组口腔黏膜变化情况比较 试验组50例病人中发生口腔疾病16 例(32%)，其中不同程度的口腔溃疡13 例，齿龈肿痛7 例，口腔黏膜出血6 例，咽痛与咽部充血9 例。对照组50 例病人中发生口腔疾患41 例，其中不同程度的口腔溃疡39 例(78%)，齿龈肿痛11 例，口腔黏膜出血9 例，咽痛与咽部充血12 例。经统计学检验，两组口腔疾患发生率以及口腔溃疡发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）；在齿龈肿痛、口腔黏膜出血以及咽痛与咽部充血发生率方面两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。52 例发生口腔溃疡的病人中，溃疡发生部位依次为唇部25 例(48.1%)，舌部23例(44.2%)，颊部15例（28.8%），软腭／咽部6 例(11.5%)，硬腭4 例(7.7%)。溃疡面积在0.1 cm×0.1 cm～3.0 cm×4.0 cm，多数为0.3 cm×0.3 cm左右，多个溃疡融合成片。

表3 干预后两组口腔黏膜症状情况 单位：例（%）

2.2 两组口腔溃疡的分级比较 经护理干预停止化疗后10 d，试验组13 例口腔溃疡分级为Ⅰ度7 人、Ⅱ度3 人、Ⅲ度2 人、Ⅳ度1 人；对照组39 例口腔溃疡分级为Ⅰ度7 人、Ⅱ度16 人、Ⅲ度10 人、Ⅳ度6 人。与对照组相比，试验组的护理干预更有效（Z=2.030，P=0.042）。见表4。

2.3 两组口腔溃疡疼痛评分比较 经护理干预停止化疗后，两组病人疼痛评分均随时间变化呈现减轻趋势。护理干预第3 天，试验组的病人疼痛评分显著低于对照组（Z=3.070，P=0.002），第5 天与第7 天两组病人的疼痛评分比较差异无统计学意义（Z=1.410，P=0.159；Z=1.190，P=0.234）。见表5。

表4 干预后两组口腔溃疡分级比较 单位：例（%）

表5 护理干预后两组病人疼痛指数比较 单位：例（%）

2.4 两组口腔溃疡的疗效比较 试验组13 例口腔溃疡病人，经护理干预10 d 后，其中显效69.2%，有效23.1%，无效7.7%；对照组39 例口腔溃疡病人，显效10.3%，有效69.3%，无效20.5%；两组比较试验组明显优于对照组(Z=3.524，P<0.001)。见表6。

表6 护理干预后两组口腔溃疡疗效比较 单位：例（%）

2.5 两组口腔溃疡愈合时间比较 溃疡多于化疗后的1～12 d 开始出现，一般于停止化疗后的3～15 d 愈合，其中试验组口腔溃疡愈合时间为（6.46±2.82）d，对照组为（8.74±3.02）d，两组比较差异有统计学意义(t=-2.395，P=0.020)。见表7。

表7 护理干预后两组口腔溃疡愈合时间比较 单位：d

3 讨论

3.1 综合口腔护理临床路径干预模式构建的必要性 常规的口腔护理干预模式没有一个标准的流程，受护士的专业知识水平、工作经验等影响较大，而且很多护士的宣教意识缺乏，在病人指导方面较随意，不够全面、系统。制定综合口腔护理临床路径干预模式，对护士进行培训，用于指导临床护理工作，可使口腔护理工作有章可循，减少护理中的差异性。

3.2 口腔黏膜炎好发部位研究的必要性 口腔溃疡好发部位的研究有助于护理人员的临床观察,利于护理人员采取有效的护理措施。本研究提示：口腔溃疡好发于唇黏膜、颊黏膜及舌腹黏膜等非角化黏膜部位。因此口腔护理时应密切关注这些好发部位。

3.3 口腔黏膜炎的护理

3.3.1 建立良好的口腔卫生习惯 口腔有着特殊的生理功能和解剖结构，容易使食物残留在口腔内，引起细菌在口内繁殖并侵入机体[9]。口腔卫生不良增加了化疗后口腔黏膜炎发生危险，综合口腔护理临床路径干预模式重视病人的宣教，指导并督促病人进行有效的自我护理，建立良好的口腔卫生习惯，减少口腔内食物残留及细菌繁殖，从而预防口腔黏膜炎的发生。

3.3.2 选择合适的漱口液 人体口腔唾液中含有溶菌酶，使得口腔pH 值在6.6～7.1，pH 值正常时具有杀菌作用。江琨等[10]研究显示，使用化疗药物后，溶菌酶分泌减少、唾液黏稠而聚集，口腔黏膜干燥，口腔内的pH 值下降，偏酸且潮湿、温暖的环境有利于真菌的生长。根据口腔唾液pH 值选择合适的漱口液可以有效调节口腔pH 值，抑制细菌生长，防止口腔感染。蒲地蓝消炎口服液是由蒲公英、苦地丁、板蓝根及黄芩提炼而成，具有清热解毒、消肿利咽的作用[7]，病人使用蒲地蓝消炎口服液含漱时，药物直接作用于溃疡处，可有效缓解疼痛，促进溃疡愈合。

3.3.3 促进黏膜修复 复合维生素B 可抑制胆碱酯酶活性，有缓解黏膜炎症的作用。维生素B 还参与糖类、脂肪及蛋白质的代谢，可促进细胞再生，因而加快口腔溃疡处黏膜修复[11]。叶酸是体内一种重要的辅酶，属脂溶性维生素，参与细胞分裂、核酸和蛋白质的合成。叶酸的存在有利于口腔保持天然的防御功能[12]。复合维生素B 和叶酸的使用有助于口腔黏膜炎的修复。

3.4 做好病人的心理护理 由于口腔本身的特点及化疗药物的使用等原因，使病人患口腔黏膜炎的概率增加[13‐16]，而病人在化疗期间，产生的恶心、呕吐、乏力、口腔溃疡的疼痛等各种不适及骨髓抑制并发的感染等，使身心均遭受着折磨，会产生恐惧、焦虑、悲观、紧张等情绪，这些精神心理因素可引起内分泌功能的失调，从而使机体免疫力降低，也使感染的风险增加。在临床护理时要耐心倾听病人需求，沟通时语气和蔼，安慰、鼓励病人，让病人感受到被关心，不可让病人感受到被厌烦、歧视，帮助病人缓解恐惧、焦虑、悲观、绝望等情绪，建立良好的心理状态。

4 小结

临床路径干预模式将多种方法综合应用，可有效减少口腔疾患的发生率，减少口腔溃疡的发生，增加病人的舒适度，提高病人生活质量，增加病人对疾病的信心。护士应用综合临床路径干预模式对病人进行有计划的宣教及照护，增加了口腔黏膜炎的治疗效果，缩短了口腔黏膜炎的治疗时间，降低了病人的费用，减少了口腔黏膜炎对原发病的影响，使治疗能够顺利进行。口腔黏膜炎是放化疗中难以解决的问题，护士作为临床一线工作者，在观察和治疗口腔黏膜炎中充当着重要的角色，应从预防和治疗方面对病人进行综合干预，减少口腔黏膜炎对病人身心的影响，促进疾病的康复。