基于病人主观体验及需求的肺癌手术个案管理方案构建与实践

张艳萍，刘秀珠，骆惠玉，柯 熹，张 宏，赵 晨

（福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院，福建 350014）

个案管理（case management,CM）作为一种以病人为中心，协调、整合和提供医疗照护服务为重点的工作管理方法，目前已被广泛用于临床研究[1‐5]。其概念最早于20 世纪70 年代由美国提出[6]。美国个案管理协会将其定义为包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务的合作性程序[7]。个案管理者通过与病人交流并协调利用资源来满足其需求，形成一个高质量、具有成本效益的医疗结局。该程序已被广泛用于各种疾病的研究[1,4,8‐9]，其中也包含肿瘤的个案管理。目前，美国等西方国家已建立较为完善的肿瘤个案管理体系，已形成乳腺癌、肝癌及肺癌等疾病的标准化管理模式[10‐13]。2010 年，我国台湾地区明确规定防癌医疗机构应建立院内肿瘤个案管理模式，并开展了肺癌、肝癌及乳腺癌等六大恶性肿瘤的个案管理[14]。近年来，我国大陆[15‐16]也尝试将个案管理用于乳腺癌、肺癌等疾病中，取得了一定成效。在肺癌的个案管理中，主要集中在放化疗方面[17‐18]。因此，本研究立足于肺癌围术期病人的个案管理，通过了解其对于疾病症状的主观体验和需求，为其解决当下存在的问题，以期提高医疗护理的质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究随机抽取2018 年3 月—2018年9 月某三级甲等肿瘤专科医院胸部肿瘤外科300 例肺癌手术病人为研究对象。纳入标准：符合世界卫生组织（WHO）制订的诊断标准；美国麻醉协会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；有手术适应证；签署知情同意书。排除标准：精神异常或有精神病史不能配合者；文化程度低，理解能力差者；沟通能力差，不会运用普通话交流者；治疗依从性差者；有其他严重的原发性疾病或恶性肿瘤者。将病人随机分为对照组（n=100）和试验组（n=100）。两组病人一般情况，即年龄、性别、文化程度、婚姻状况及医保类型等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 干预方法

1.2.1 组建个案管理小组 通过查阅文献，结合我院的实际条件，组建个案管理小组，成员包括胸部肿瘤外科医生1 名、护士长1 名、心理咨询师2 名、公共营养师2 名、专科护士3 名。本研究从3 名专科护士中选取1名具备3 年以上工作经验及硕士研究生学历的护士作为个案管理护士。该护士具有丰富的专业知识及较强的责任心，同时具备良好的沟通协调能力和语言表达能力。

1.2.2 个案管理方案构建与实践 本研究分为两个阶段。①第一阶段：以循证护理为基础，通过查阅大量国内外文献，采用Johns Hopkins 医院[19]的循证实践项目管理工具中的科研证据评价工具（Research Evi‐dence Appraisal Tool）对文献进行质量评价，从中选取可利用的文献。最终将纳入的文献与临床护理经验相结合，制订肺癌病人围术期的个案管理方案初稿。2018 年3 月—5 月随机抽取100 例肺癌围术期病人作为研究对象。个案管理护士运用非结构式访谈法（访谈过程录音）[20]和参与式观察法[21]深入了解病人术前、术中、术后24 h、术后24 h 至出院前及出院当天5 个时段的主观体验和需求。针对病人的需求，提供相应的干预措施，不断完善前期制定的方案。最终，形成基于病人主观体验及需求构建的肺癌手术个案管理方案（以下简称《方案》）。②第二阶段：2018 年5 月—9 月随机抽取200 例肺癌围术期病人作为研究对象，随机分为试验组（n=100）和对照组（n=100）。对照组给予常规护理，试验组在此基础上根据《方案》实施个案管理。个案管理护士负责收集两组病人术前、术中、术后24 h、术后24 h 至出院前及出院当天5 个时段的主观体验和需求，并对收集的资料进行整理。

1.3 评价指标 ①一般临床资料，包括病人的姓名、性别、年龄、文化程度、婚姻状况及医保类型等。②病人的主观体验和需求，比较两组病人术前、术中、术后24 h、术后24 h 至出院前及出院当天5 个时段对于疾病症状的体验和需求满足情况。③住院病人的护理服务满意度，本研究采用LOPSS 量表修订版[22]并经Susan等[23]翻译的中文版住院病人护理服务满意度评价表。该量表包括护理人际关系支持（14 个条目）和病人对护理的不满意度（10 个条目）两个维度。每个条目均采用Likert 5 级评分，即很不满意、不满意、一般、满意、很满意，分别赋值1～5 分。其中，护理人际关系支持采用正向计分，病人对护理的不满意度采用反向计分。满意度即为两个维度得分的总和，得分越高，说明病人的满意度越好。指导病人于出院当天填写中文版住院病人护理服务满意度评价表，比较两组病人的护理服务满意度情况。

1.4 统计学方法 全部数据采用Excel 软件录入，导入SPSS 20.0 进行统计分析。计量资料均进行正态性检验，满足正态分布者以均数±标准差（）表示；不满足正态分布，结果以中位数、四分位数间距表示。计量资料如满足正态分布，采用t检验，不满足正态分布则采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基于病人主观体验及需求构建的肺癌手术个案管理方案 第一阶段，个案管理护士通过了解100 例病人的主观体验和需求，针对性地提供干预措施，不断完善前期制定的方案，最终形成基于病人主观体验及需求构建的肺癌手术个案管理方案。详见表2。

表2 基于病人主观体验及需求构建的肺癌手术个案管理方案

2.2 两组病人的主观体验和需求比较 第二阶段，分别对两组病人术前、术中、术后24 h、术后24 h 至出院前及出院当天5 个时段的主观体验和需求进行评估，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组病人的主观体验和需求比较 单位：例（%）

（续表）

2.3 两组病人的护理服务满意度比较 两组病人的护理服务满意度得分比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。详见表4、表5。

表4 两组病人的护理服务满意度（护理人际关系支持维度）得分比较（） 单位：分

表4 两组病人的护理服务满意度（护理人际关系支持维度）得分比较（） 单位：分

表5 两组病人的护理服务满意度（病人对护理的不满意度维度）得分比较（） 单位：分

表5 两组病人的护理服务满意度（病人对护理的不满意度维度）得分比较（） 单位：分

3 讨论

3.1 病人的一般资料 本研究数据显示，对照组年龄为（63.21±8.21）岁，试验组为（62.08±6.46）岁。对照组文化程度为初中及以下者占73.0%，试验组占74.0%；对照组医保类型为自费及新农合者占70.0%，试验组占73.0%。两组病人的一般资料表明本研究纳入的对象均为老年人，且文化程度较低，医保类型为自费及新农合者比重较大，导致病人在住院期间容易面临各种问题。例如，病人的沟通及表达能力差，当面临困难或痛苦时，不善于主动寻求帮助。本研究通过实施个案管理，实时了解病人的主观体验及需求，为病人提供针对性的护理服务，及时地解决了病人当下存在的问题。

3.2 病人不同时段均有各自的需求 个案管理护士通过运用非结构式访谈法和参与式观察法深入了解100 例肺癌围术期病人的需求，发现病人不同时段均有各自的需求。术前主要体现在生理需求和安全需求方面，如术前饮食指导及知晓参与手术的医生等。术中主要是安全需求，包括担心术中风险、麻醉方式及风险等；术后24 h 主要集中在生理需求和安全需求方面，如口渴、何时进食及缓解切口疼痛等；术后24 h 至出院前主要包括生理需求和安全需求，如饮食指导、咳嗽咳痰指导及缓解切口疼痛等；出院当天则主要包括生理需求和自我实现的需求，如饮食指导、如何办理出院及所需材料等。这可能与我院胸部肿瘤外科病人病情复杂、工作任务繁重等有关。护士在进行日常的护理工作时，无法及时、深入地了解病人的需求，以致其需求得不到及时的满足。该研究结果提醒医务工作者应当重视手术病人在住院期间的各项合理需求，及时给予满足，才能真正提高医疗、护理服务的质量。

3.3 个案管理能有效满足病人不同时段的需求 本研究结果显示，两组病人术前、术中、术后24 h、术后24 h 至出院前及出院当天5 个时段的需求比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。数据表明，病人主要的需求包括知晓参与手术的医生、了解手术风险、减轻术后口渴、缓解切口疼痛、指导咳嗽咳痰、指导饮食及指导办理出院手续等。本研究通过实施个案管理，两组病人的需求差异显著。例如，对照组病人术后24 h 主诉口渴的比例为97.0%，试验组仅为10.0%。口渴是肺癌病人术后24 h 最常见的症状之一。病人由于术前禁食、术中失血以及术后禁食等原因，导致水分摄入不足，极易引起口渴。个案管理护士通过动态关注病人口唇及四肢的皮肤情况，适时指导湿润口唇及漱口，嘱将梨或黄瓜片含于唇间，嘱空调定期开关及定期关注病人的补液情况等，及时将病人的情况反馈给医生并遵医嘱给予相应的处理，有效地缓解了病人的口渴。最终，两组病人比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组病人术后24 h 主诉切口疼痛的比例为100.0%，试验组仅为17.0%。切口疼痛是肺癌术后最常见的并发症之一。在本研究过程中，个案管理护士动态评估病人的疼痛得分，重视病人的主诉，及时发现并去除可能引起疼痛的诱因；告知病人疼痛对于术后康复的影响以及有效缓解疼痛的方法，必要时遵医嘱给予镇痛治疗等。研究结果显示，两组病人比较差异具有统计学意义（P<0.05）。另外，本研究结果显示，对照组病人主诉需指导咳嗽咳痰的比例为90.0%，试验组仅为13.0%。术后咳痰对于肺癌手术病人而言，是至关重要的，直接影响病人的生命健康。个案管理护士于术前了解病人的吸烟史及评估其咳痰能力，针对性地进行功能锻炼，如吹气球、爬楼梯等；必要时，遵医嘱给予药物治疗，如静脉输注化痰药物、雾化吸入等。术后指导病人少量多次饮水，遵医嘱给予雾化吸入及指导有效咳嗽咳痰；体虚者，遵医嘱予静脉高营养治疗等。本研究结果显示，两组病人比较差异具有统计学意义（P<0.05）。研究结果表明，通过个案管理能有效地满足肺癌围术期病人的需求，及时解决病人当下存在的问题。

3.4 个案管理能有效改善病人对于疾病症状的体验 本研究结果显示，两组病人术前、术中、术后24 h、术后24 h 至出院前及出院当天5 个时段对于疾病症状的体验比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。数据表明，病人对于疾病症状的体验主要包括口渴、切口疼痛、恶心、头晕及干咳等。本研究实施过程中，个案管理护士从病人入院一直与其保持密切联系，实时为其提供帮助。通过个案管理，及时发现病人的不适症状，利用多学科参与的照护模式及可利用的资源，消除病人的不适。研究结果显示，两组病人对于疾病症状的体验差异显著。对照组病人术后24 h 主诉口渴的比例为97.0%，试验组仅为10.0%；对照组病人术后主诉切口疼痛的比例为100.0%，试验组仅为17.0%；对照组病人术后24 h 主诉恶心的比例为77.0%，试验组仅为7.0%等。研究结果表明，通过个案管理能有效地改善病人对于疾病症状的痛苦体验。

3.5 个案管理能有效提高护理服务的满意度 本研究结果显示，两组病人的护理服务满意度得分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。说明个案管理能有效地提高住院病人的护理服务满意度，这与肖美玲[24]的研究结果一致。住院病人的护理服务满意度是病人在住院期间对其所接受的护理服务的满意程度，也是病人最直观的一种体验和亲身感受，更是评价优质护理服务工作成效的重要标准。本研究将个案管理运用于肺癌围术期病人中，坚持以病人为中心，了解其主观体验及需求，针对需求，个案管理成员之间不断沟通、交流，及时解决病人当下存在的问题，使护理服务由“被动”变为“主动”，从而达到提高护理服务质量的目的。另外，个案管理护士在实施个案管理的过程中，始终与病人保持密切联系，彼此之间建立了良好的护患关系，这也有利于提高病人对护理服务的满意度。

4 小结

本研究针对肺癌围术期病人的主观体验和需求，通过实施个案管理，帮助其解决在围术期遇到的各种问题，最终形成基于主观体验及需求的肺癌病人手术个案管理方案。该方案具有临床实用性，可用于肺癌围术期病人的个案管理实践。但本研究也存在许多不足，例如研究对象只针对围术期病人，并未对术后出院病人进行持续的个案管理。这将是本研究后续努力的一个方向。