箱庭疗法对1型糖尿病胰岛素注射患儿心理以及治疗依从性的影响

郑 梅 徐冬梅 孟可可

1型糖尿病患儿需终身注射胰岛素，常见胰岛素治疗方法有多次皮下注射法(MSII)、胰岛素泵持续皮下注射法(CSII)[1-2]。为了精确掌握注射剂量，需要频繁血糖检测、定时胰岛素注射、严格饮食控制，但患儿及家长对1型糖尿病认知匮乏，加之该操作为终身性，容易诱发患儿焦虑、抑郁、抵抗等情绪障碍与心理应激，影响患儿活泼好动的天性及家庭生活质量[3-5]。箱庭疗法(Sandplay)即沙盘游戏疗法[6-7]，融入荣格分析心理学、Erich Neumann关于儿童发展阶段理论、Lowenfeld等游戏治疗理论及东方禅宗思想等，运用意象，通过沙、沙盘及相关人物缩微模型，创造性用于心理辅导或治疗，并以此激发人格发展。鉴于常规1型糖尿病胰岛素注射模式单调死板，患儿易产生抵抗心理，加之其身心发展尚不成熟[8]，本研究将箱庭疗法运用于1型糖尿病患儿中，探究该办法对其心理以及治疗依从性的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2019年12月于医院接受胰岛素注射治疗的102例1型糖尿病患儿为研究对象，患儿纳入标准：病情符合《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》相关诊断标准[9]，表现为多尿、口渴、多饮、不明原因体质量下降等典型症状；年龄5～16岁；认知功能及阅读、沟通正常；临床资料完整；患儿及家长积极配合本研究。排除标准：同时合并2型糖尿病；合并严重心肝肾等脏器、内分泌、严重感染疾病；有免疫抑制剂、糖皮质激素等用药史；智力障碍或精神异常。按照患儿性别、年龄、病程匹配的原则分为观察组与对照组，各51例，对照组：男34例，女17例；年龄5～16岁，平均年龄8.90±1.78岁；病程6个月～4年，平均病程2.18±0.25年。观察组：男33例，女18例；年龄6～16岁，平均年龄8.79±1.47岁；病程7个月～4年，平均病程2.09±0.18年。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

患儿均给予持续胰岛素皮下注射，仪器为珠海福尼亚胰岛素泵，将引导针扎入皮下，在胰岛素泵驱动下推动注射器活塞，将胰岛素注入人体，注射量为基础量，即全天量的60%+餐前最大剂量。剂量随患儿血糖情况及时调整。对照组实施常规护理干预，包括：病情评估、分级、健康宣教、药物指导干预、心理疏导等。观察组在对照组基础上予以箱庭疗法，具体措施如下：

1.2.1 箱庭疗法治疗室 标准箱庭疗法1间，包括：沙箱2个，沙架4个，60 cm×80 cm×10 cm沙盘3个，不同种类沙具约1000个，数码相机1部，计时器2个，沙盘制作记录表、沙盘作品分析表。

1.2.2 沙具种类的使用 沙具种类分人物、动物、植物、生活用品、家具、球形装饰、食物和果实、建筑物、交通工具、武器、连接物、其他共12类[10]。①人物和动物使用情况：分为无人物或动物、符合人动物场景逻辑的使用地、大量群集、破坏或肢解、埋藏或隐藏、故意倒置等6类；②空间使用情况：分为极其空旷、较空旷、均衡利用、爆满、沙箱外空间应用、同时使用2个沙箱等7类；③构建社交场景情况：分为人人对视、动物间面对面、人与动物交流、交通工具一前一后、社交设备配置，例如：围绕圆桌凳子、2把紧挨椅子等5类；④沙子使用情况：分为玩具至于沙子上方但无触摸、轻微动沙、故意抛洒、两容器相互重复倒沙、用沙塑造5类；⑤单元间联系情况：分为无联系、部分联系但整体混乱、总体联系但部分混乱、形成整体。

1.2.3 沙盘作品描述特点 Q1开始点(沙或玩具)→Q2对沙态度(几乎不碰触、随意碰触、持续深入接触)→Q3沙盘有无露底(无、有小部分、大部分)→Q4有无使用栏栅(无、有)→Q5有无使用桥(有、无)→Q6有无使用神秘象征品(有、无)→Q7创造过程(动、静)→Q8自我感受(满意、不满意)→Q9有无代表自身像产生(有、无)→Q10场景类型：社会、战争、家、自然、抽象，有计“1分”，无计“0分”。

1.2.4 游戏程序 首次沙盘游戏由治疗师带领患儿进入沙盘游戏治疗室→带患儿观察玩具并将其注意力引向沙盘→指导语“看，这是一个沙盘，沙盘内侧底面是蓝色的，代表天空或海洋。用你的手摸摸沙子，闭上眼睛，轻轻感受，约1 min后睁开双眼，我们把它堆成山，蓝色盘底可当做河、蓝天或大海。看架子上小玩具，喜欢什么都可以放进你的沙盘里，做你想做的或者想玩的什么可以哦，等你完成后就可以告诉我哦”→治疗师陪伴患儿制作沙盘，保持静默，必要时予以帮助→记录员根据沙盘制作时间过程记录患儿表情动作特点→40 min内完成沙盘制作，治疗师与患儿交流沙盘作品，评估理解患儿作品体现的潜意识世界，鼓励患儿探索体验自身作品→治疗结束对沙盘作品拍照留念存档→患儿离开后拆除。此期患儿对丰富的沙具有了一定的掌控能力，合理摆放，切合主题，在治疗师与护士鼓励下加强探索，强化正确认知，消除消极认知，巩固疗效。

1.3 观察指标

(1)治疗依从性：查阅相关文献[11]，结合临床实际，制定治疗依从性调查问卷，内容包括定时测量血糖、按时注射胰岛素、血糖平衡、正确处理低血糖、饮食规律、坚持运动6个维度，各维度0～100分，评分越高代表该维度患儿治疗依从性越高。(2)焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评表(SDS)评分[12-13]：采用SAS、SDS心理状态评定工具，每个量表均包括20个项目，各项均实施4级评分， 1～4分分别代表“没有或很少有”至“绝大部分或全部时间有”，累计各项评分并经标准化后，按照评分结果分为：正常(< 50分)、轻(50 ～ 59分)、中(60 ～ 69分)、重(≥70分)。上述量表均具有较好信度和效度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较行t检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿治疗依从性比较

护理干预后，观察组定时测量血糖、按时注射胰岛素、血糖平衡、正确处理低血糖、饮食规律、坚持运动6个维度依从性均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 干预后两组患儿SAS、SDS评分比较

护理干预后，观察组患儿SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患儿治疗依从性评分比较(分)

表2 干预后两组患儿SAS、SDS评分比较(分)

3 讨 论

有数据显示，我国儿童1型糖尿病(T1DM)发病率逐年递增，14岁以下儿童年发病率超过0.6/10万[14]。 血糖调控与儿童心理抑郁、生活质量密切相关[15]。胰岛素泵持续皮下输注胰岛素 (CSII)可较好地控制血糖，降低低血糖等不良事件的发生。箱庭疗法[16]即沙盘游戏，广泛用于儿童与成人心理疾病诊断和教育，与传统交流式心理护理比较，源于儿童游戏的箱庭疗法在游戏过程中，依据其自身游戏节奏、喜好，自由动手动脑、自由表达、释放压力，培养患儿健全人格及提升创造性能力，更易于被患儿认可和接纳[17]。

表1、2显示，干预后，观察组定时测量血糖、按时注射胰岛素、血糖平衡、正确处理低血糖、饮食规律、坚持运动6个维度治疗依从性均明显高于对照组；观察组患儿SAS、SDS评分均低于对照组，进一步证实该方法能够作为提升患儿治疗依从性治疗工具，改善负面情绪，释放压力，有利于患儿心理成长。王莉等[18]分析认为，箱庭疗法结合分析心理学与投射技术，充分发挥专业心理学与游戏乐趣，同时强调“自由、低外界环境影响性，使患儿正视内心冲突，在压力释放与欢乐中，降低对医护人员恐惧，积极配合医护人员的康复过程”。另一方面，患儿玩具选取与场景搭建属于象征性表现其心理现状介质，依据患儿箱庭作品，利于传递医护人员心理发展阶段、性格特征等隐藏信息[19]，根据患儿游戏过程和沙盘呈现画面，洞察其心理特点，实施针对性指导与帮助，以取得更好的临床效果。

综上所述，箱庭疗法可有效减轻患儿焦虑、抑郁等负面情绪，提高患儿的治疗依从性及配合度，利于血糖调控。