问题引导教育联合目标导向护理在乳腺癌晚期患者中的应用

窦启金 吴雪彦 朱桂琴

乳腺癌约占女性肿瘤的24.2%,我国每年约有30万女性被确诊为乳腺癌,且年轻化趋势严峻[1]。相关数据显示[2-4],超过70%的乳腺癌晚期患者伴有不同程度的癌性疼痛,而16%～75%的乳腺癌放化疗患者伴有不同程度的认知功能障碍,主要表现为记忆力下降、注意力分散、自我管理能力下降等,而认知功能障碍反过来影响患者的疼痛管理,甚至加重癌性疼痛。本研究在乳腺癌晚期患者中应用问题引导教育联合目标导向护理,探究其对患者癌痛管理与认知功能的影响,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2—12月收治的乳腺癌晚期患者78例为研究对象,纳入标准：原发性乳腺癌女性 ,且首次发病；MoCA评分异常；意识清醒,且无合并症；具备一定读写能力,自愿参与研究,且签署知情同意书。排除标准：生存期不足1年 ；存在精神障碍或精神疾病史 ；严重失语或听力障碍 ；合并其他重症；继发性乳腺癌 。按照年龄、文化水平、发病部位、病理分型有可比性的方法观察组和对照组,各39例,对照组平均年龄45.2±6.8岁；文化水平：高中及以下20例,大专及以上19例；发病部位：单侧21例,双侧18例；病理分型：小叶原位癌11例,浸润性导管癌14例,其他14例。观察组平均年龄47.3±6.9岁；文化水平：高中及以下18例,大专及以上21例；发病部位：单侧19例,双侧20例；病理分型：小叶原位癌13例,浸润性导管癌15例,其他11例。两组年龄、文化水平、发病部位、病理分型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

对照组采用常规护理。包括遵医嘱用药、健康饮食管理、健康知识常规教育、睡眠质量调节等。观察组在对照组基础上采用加以问题引导教育联合目标导向护理,具体如下：

1.2.1 问题引导教育 入院第2 天,以“乳腺癌晚期癌痛管理”为主题开展问题引导教育。护理人员提出问题,包括“癌痛病因是什么”、“症状体征有哪些”、“癌痛发生率”、“癌痛对机体的危害有哪些”、“癌痛临床治疗方法有哪些”、“癌痛治疗常用药物有哪些”、“癌痛药物治疗效果怎么样”、“止痛药服用时间及剂量”、“止痛药服用副作用有哪些”,并下发问题清单、乳腺癌晚期癌痛管理知识手册,指导患者阅读手册内容,并结合临床常规宣教知识,总结上述问题答案,并填写清单,时长1 d[5]。入院第4天,护理人员回收问题清单,评价患者总结的答案,并选取“乳腺癌晚期癌痛病例”开展宣教,介绍病例基础信息,包括年龄、癌痛发生时间、癌痛治疗方法、止痛药信息、药物治疗前后VAS评分,结合病例说明癌痛成因,如阻塞、压迫、组织毁坏及张力等,介绍癌痛发生率、分类及症状体征,分析患者癌痛治疗用药及效果,如90%的癌痛经药物治疗可得到控制,患者根据案例分析教育内容补充问题答案,时长40 min[6]。

1.2.2 目标导向护理

1.2.2.1 确立护理目标 护理人员以“乳腺癌、癌痛、认知功能”为关键词检索文献资料,筛选近3年发表的中文核心期刊论文,共123篇,对文献资料内容进行整理,明确各乳腺癌癌痛控制效果、乳腺癌认知功能情况,得到乳腺癌癌痛程度视觉模拟疼痛评分法(VAS)为3～5分,乳腺癌认知功能(FACT-Cog)评价轻度障碍57～68分,确定上述得分结果为护理目标,据此制定护理计划,并评价达标情况。

1.2.2.2 三阶梯疗法联合耳穴压豆

(1)三阶梯疗法：针对乳腺癌晚期癌痛患者实施“三阶梯疗法”：第1阶梯,针对轻度癌痛患者,选用治疗药物以非阿片类镇痛药为主,如阿司匹林、扑热息痛等；第2阶梯，针对中度癌痛患者或经第1阶梯治疗效果较差者,采用“非阿片类镇痛药+弱阿片类药物”；第3阶梯，针对中重度癌痛或经第1、2阶梯治疗效果较差者,采用强阿片类药物,如吗啡等。

(2)耳穴压豆：研究选择主穴有皮质下、神门、肝、三交、交感,并根据患者疼痛增加敏感点,如胸、盆腔等,每次选择3-5个穴位,使用医用酒精对耳廓皮肤予以擦拭清洁、消毒,而后粘贴王不留行籽,并指导患者自行按压,以产生酸、胀、痛感为准,两耳交替贴压,每天更换1次耳贴,每天2次,每次每穴位2 min,连续1～2周[7]。

1.2.2.3 视听认知训练 于患者入院第2天起,针对姑息化疗后出现轻度认知障碍的乳腺癌晚期患者实施视听认知训练。

(1)似曾相识：护理人员准备80张人物照片(以陌生人物为主,且照片内容一致),并附加纸条注明人物姓名,每次选取4张人物照片,指导患者10 s内关联记忆图片人物及对应姓名,而后照片均翻至背面并打乱顺序,约1 min后,照片翻至正面,患者匹配照片与名字,如匹配均正确,则增大难度,即下组训练中增加1组照片,并缩短记忆时间为8 s,如出现错误,则更换照片重新训练,每天1次,连续训练1～2周。

(2)听音选图训练：护理人员准备训练图片,包括水果、植物、动物、交通工具等类别,每次各选1张,患者根据护理人员播报内容,选出与之相关的图片,每次播报2次,思考时间3 s,如护理人员播报“去上班”,则需选出“交通工具”类图片,如播报“小区绿化不错”,则需选出“植物”类图片,每天训练2次,每次6～8组,连续训练1周[8]。

1.3 评价指标

癌痛管理障碍评价：选择疼痛管理障碍问卷(BQ),问卷Cronbach’s α系数为0.799,问卷共11个维度,包括止痛药服用时间、服用后果、疼痛意义、是否可报告疼痛、止痛药成瘾性、止痛药肝肾损伤、止痛药不良反应、不应忍受疼痛、处理疼痛重要性、止痛药耐药性、止痛药控制作用,共34个条目,采取5级评分法,分值1～5分,第23条目、第24条目采取反向计分,量表总分为34～170分,≤68分,则轻度障碍,69～136分,则中度障碍,≥137分,则重度障碍[9]。统计各程度的例数。认知功能评价：借助FACT-Cog评估量表对患者认知功能予以评价,Cronbach’s α系数为0.87～0.96,评价内容涵盖了4个维度,包括认知能力(9项)、生命质量(4项)、他人评价(4项)、认知纠正(20项),共37个评价项目,每项分值0～4分,分值越高,则表明认知功能越佳[10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据的统计分析,计量数据以“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t检验,等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组癌痛管理障碍比较

观察组癌痛管理障碍情况低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组癌痛管理障碍情况比较(例)

2.2 两组认知功能评分比较

观察组蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组认知功能评分比较(分)

3 讨 论

宋琼等研究显示[11],乳腺癌晚期患者化疗后多伴有不同程度的认知功能损伤,化疗第3～5期癌症认知功能下降达到高峰,出现癌痛管理障碍,日常生活受到极大影响。

本研究在乳腺癌晚期患者中应用问题引导教育联合目标导向护理,结果显示,观察组癌痛管理障碍低于对照组(P<0.05),观察组蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分高于对照组(P<0.05)。分析如下：问题引导教育是以“乳腺癌晚期癌痛管理”为主题,围绕主题提出了一系列问题,并指导患者阅读手册、查阅资料,以获取问题答案,强化患者对癌痛管理的认知,使其认识到癌痛管理的重要意义；通过配合临床案例,说明癌痛药物治疗方案及效果,明确癌痛药物治疗中存在的问题,引导患者对照反思,以增强其癌痛管理意识,缓解癌痛管理障碍[13]。本研究通过文献检索、整理确定护理目标,包括癌痛管理目标、认知功能恢复目标,对护理工作开展具有导向、调节作用,护理干预效果实现可视化,可增强患者自我管理效能。三阶梯治疗法根据患者癌痛程度用药,保证了治疗针对性,能减少癌痛药物治疗不良反应；耳穴压豆治疗使用王不留行籽对耳部腧穴实施干预,能促进机体经络气血运行,对脏腑功能具有调节作用,可降低血浆中的P物质(SP)含量,从而达到镇痛效果,相关研究显示[14],耳穴治疗癌痛的有效率可达到90%。似曾相识视觉游戏通过对人物、图片的记忆,能刺激Broadman视觉皮层,实现对信息的接收处理,对皮质与胼胝体通路纤维的连接有促进作用,有助于重新构建脑认知网络系统,使大脑功能性代偿得以发挥；听音选图训练中患者需对图片和语音信息进行整合判断,可引起大脑枕叶、额叶区的同步电流活动,导致相应神经元树突变厚、分支增加,对受损神经细胞具有修复作用[15]。

综上所述,问题引导教育联合目标导向护理在乳腺癌晚期患者中的应用,能改善癌痛管理障碍,促进认知功能恢复,值得临床推广应用。