护理质量敏感指标评价与持续质量改进在全髋关节置换术患者中的应用

仓艳红 李 霞 徐 芳

全髋关节置换术(THA)是晚期髋关节疾病的替代治疗手段,其采用人工髋关节假体替代人体病损关节,以缓解疼痛,恢复关节功能[1]。“组织保护外科理念”认为,THA过程应尽量保留股骨近端健康骨组织,利于髋关节股骨假体固定,而术后关节功能恢复与术后康复、疾病护理管理关联紧密[2]。护理质量敏感指标是聚焦护理质量管理核心要素,定量评价影响患者结局的最关键部分,还为护理管理者提供评估、控制、评价护理质量的科学工具[3]。 持续质量改进(CQI)作为全面质量管理发展后的新质量管理理论,融合过程管理、环节质控、统一规范标准及患者心理等护理内容,形成良性循环[4-5]。鉴于此,本研究采用循证护理,总结得到THA患者护理质量敏感指标,结合科室具体情况、个体差异,予以持续质量改进,改善了THA患者肢体功能恢复。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：医院确诊为股骨头坏死、髋骨关节炎或类风湿性关节炎[6],且首次行单侧全髋关节置换；年龄18～75岁；有沟通能力,配合或依从性高。排除条件：翻修手术或双侧髋关节置换者；意识或认知功能障碍、凝血功能异常者；近3个月存在口服氯吡格雷、阿司匹林药物史；合并其他部位骨折；患严重心肝肾疾病或恶性肿瘤者。按照两组患者性别、年龄、VAS评分、术前Harris评分等基线资料具有可比性的方法,选取2018年7月至2019年6月医院收治的全髋关节置换术患者60例为对照组,2019年7月至2020年6月医院收治的全髋关节置换术患者60例为观察组。对照组中男33例,女27例；年龄23～74岁,平均52.52±9.07岁；患病侧别:左34例,右26例；术前视觉模拟疼痛量表(VAS) 评分2.01±0.71分；术前Harris评分44.79±7.43分。观察组中男36例,女24例；年龄21～73岁,平均51.80±11.35岁；患病侧别:左31例,右29例；术前VAS评分1.92±0.45分；术前Harris评分45.20±6.05分。

1.2 护理干预方法

1.2.1 对照组 入院时评估患者一般情况、基础疾病、病程、用药史等；采用美国麻醉师协会(ASA)评分[7]并结合体质状况进行低、高危险度分类；术前遵医嘱给予备皮、禁食水等护理；术前、术后健康宣教、康复指导； 高血压、类风湿关节炎、呼吸系统疾病等基础病的对症护理。

1.2.2 观察组

(1)全髋关节置换护理质量敏感指标构建：护理人员利用中国知网、维普资讯、万方医学网等数据库搜索全髋关节置换护理的相关文献,并根据霍普金斯证据等级与质量评价标准予以评定[8-9]。结合本院2个病区临床护理实际需求,集体讨论筛选出各环节一级指标(8项)、二级指标(30项)、三级指标(63项)、试用指标(14项),开展3个月指标试用,护士长录入护理质量评价数据,最终依据反馈结果进一步修改、确定9项护理质量敏感指标,见表1。

表1 全髋关节置换护理质量敏感指标

(2) 依据护理质量敏感指标的持续质量改进：①护患比：护士长利用思维导图对护士进行专科知识设计专题培训,内容含髋关节置换术后体位管理；术后便盆放置；翻身规则；床边坐起、上下床流程；如厕办法；助行器使用指导；康复锻炼计划实施重难点；床头摆放ipad,循环播放“上下床分解动作”视频,由专业护士讲解、指引流程。②血液循环评估准确率：腰麻液中加入5 μg盐酸右美托咪定注射液,输液泵输注速度维持1 ml/10 s,密切监测生命体征；术后予以低分子肝素腹壁皮下注射(0.4 ml/支),结合温服桃红四物汤(桃仁、赤芍、当归、川芎各15 g,熟地黄12 g,红花10 g)[10]。③疼痛评估准确率：术后穿弹力袜,四肢向心性按摩； ipad播放舒缓音乐转移疼痛注意力；术前予以200 mg/日塞来昔布超前镇痛,术后予以400 mg/日塞来昔布镇痛,遵医嘱药物疗法促进失眠及焦虑患者干预。④体位护理合格率：髋关节置换术后要求患肢保持外展中立位,患肢软枕抬高,侧卧位双下肢间夹软枕。⑤护理用具使用正确率：科室根据病情制作几种不同护理用具,术后烦躁者,推荐外展枕,并适当约束患肢处于外展中立位；对术侧肢体肌力≤3级者,推荐采取髋关节外固定支架,固定抬高患肢,预防外踝压力性损伤或足下垂；对配合度高者,患肢用2个软枕抬高。术后每隔2h查看1次护具使用是否正确并及时纠正。⑥康复行为训练准确率：术后当天,指导患者深呼吸、有效咳嗽及股四头肌训练,包括做下肢踝泵运动、手掌按压股四头肌并静力性收缩练习,3次/日,10～15 min/次；麻醉清醒后开始足和踝关节屈伸活动,2～3 min/次,2～3次/h；引流管拔除后开始足跟滑移屈膝训练,仰卧并尽可能足底滑向臀部,髋关节屈曲至最大限度,持续5～10 s,反复多次至腿部疲劳感；伸膝抬高锻炼：下肢伸直,腿部抬高于床12～14cm,持续5～10s缓慢放下,重复多次至腿部感疲劳。⑦深静脉血栓发生率：术中予以减压垫减轻受力点压力[11]。术后：给予早期踝泵运动,抬高患肢,确保负压引流管通畅,踝关节最大外旋和内旋运动、跖屈和最大背伸,先背伸10s,后跖屈10 s,踝关节环绕运动趾踝关节最大向内、向外旋转,10 次/h,10 组/次,不少于 90 次/日,持续约8周[12]；予以中医补肾活血通脉汤治疗,方剂组成：补骨脂、川断、黄芪各 15 g,川芎、当归、熟地黄、桃仁、红花各10 g,白芍、土鳖虫各9 g,怀牛膝 6 g,水蛭3 g,甘草5 g,水煎至 200 ml,分早晚 2 次口服。⑧假体脱位发生率：指导患者及陪护家属正确使用床上便盆,检查床头柜放置位置,指导示范正确上下床动作；出院前1 d,科室将出院后日常生活所需掌握知识制作为含8个条目调查问卷,查看知晓率并讲解脱位预防知识。⑨跌倒发生率：加强病房或走廊环境安全,加强夜间巡视,重点关注、准确评估中高危群体,强化防跌倒标识。

1.3 观察指标

采用髋关节Harris评分标准[13]评估两组术前、术后1周、术后1个月时髋关节功能,该评分量表包括：关节活动(5分)、疼痛程度(44分)、畸形(4分)、关节功能(47分)对髋关节功能进行综合评分,累计评分0-100分,其中<70分代表差；70～79分代表可；80～89分代表良；90～100分代表优秀。

1.4 统计学处理

使用SPSS16.0统计学软件进行数据处理,计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验；正态分布计量资料以“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以“中位数(四分位数间距)”表示,组间中位数采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前、术后1周、术后1个月平均Harris评分比较

两组术前Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后1周、术后1个月Harris评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术前、术后1周、术后1个月Harris评分比较(分)

2.2 两组患者平均住院时间及满意度比较

观察组平均住院时间明显短于对照组,满意度评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组平均住院时间及满意度比较

3 讨 论

全髋关节置换术是临床治疗重度髋关节疾患、重建功能、降低关节疼痛、解决活动受限等问题的有效手段,而伴随专科护理的发展,新证据、指南不断推出,护理管理者应及时采取相应的护理措施,对指标应用环节存在的耗时、重点不突出、推广较难等问题,不断提出建设性意见[14-16]。

宋萍等[10]报道,传统的护理质量指标无法有效改善特殊患者效果,只有加强常规和专病指标调控,可最大限度地提升护理水平,如：血液循环评估准确率、疼痛评估准确率、体位护理合格率、护理用具使用正确率、康复行为训练准确率等,做好过程质量控制的统计指标。髋关节置换术围术期防护管理涉及疼痛评估准确率、护理用具使用正确率、术后下地时间、脱位发生率、术后肺炎发生率、压力性损伤发生率等过程或结果的指标衡量,但无法做好完好过程指标监控及各细节干预。针对上述问题,本研究结合临床实际,经集体讨论,筛选出各环节试用指标,再依据反馈结果进一步修改,最终确定结构指标、过程指标与结果指标相关的9项护理质量敏感指标,分析与其对应的护理服务评价指标,这是优质护理服务与持续改进的关键步骤。在实行环节质量持续改进的过程中,护士长督促责任护士汇报每位患者一般资料、主要诊断、主要病情、治疗措施、主要辅助检查阳性结果；动态监测血液循环评估准确率、疼痛评估准确率、体位护理合格率、护理用具使用正确率、康复行为训练准确率,落实持续改进对策,增加并细化患者疼痛、体位舒适性、局部血运、神经功能的监测等项目,有效减轻护理风险,提升术后髋关节功能水平。针对护患比偏低、护理效率不高,护理管理者可利用思维导图对护士进行专科知识设计与专题培训；对治疗依从性低的患者床头摆放ipad,循环播放“上下床分解动作”视频,促进其功能尽快恢复；对血液循环评估准确率、疼痛评估准确率、体位护理合格率等9项护理质量敏感指标进行持续护理质量改进,经过不断发现、讨论、落实制度与解决问题,达到护理质量不断提升的目的。结果显示,观察组在术后1周、术后1个月平均Harris评分均高于对照组(P<0.05)；观察组平均住院时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组满意度高于对照组(P<0.05)。

综上所述,护理质量敏感指标评价与持续质量改进对全髋关节置换术患者提升髋关节功能恢复、改善护理质量及患者满意度意义重大。