急性有机磷农药中毒程度对患者认知功能的影响

彭玉霞 陈月娉

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticidepoisoning，AOPP)是急诊科常见疾病，WHO估计每年全球有数百万人群由于各种原因发生AOPP，其中约20万人死亡[1]。流行病学调查[2]发现我国每年发生的中毒中AOPP占20%～50%，病死率3%～40%。AOPP起病急、病情进展迅速，早期规范化治疗可有效降低AOPP的病死率[3]。认知功能损伤是AOPP的并发症之一，多数患者在1～3个月内恢复正常，但亦有AOPP患者由于暴露在高浓度有机磷农药环境中导致永久性的行为改变[4-5]。为更好了解AOPP患者的认知功能，及早治疗，促进良性转归，本文分析了不同中毒程度的急性有机磷农药中毒患者认知功能差异，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将医院急诊科2019年1月至2020年3月接收的AOPP患者60例作为研究对象，纳入标准：毒物检测均为有机磷农药；患者临床资料完整；AOPP中毒至入院时间<24 h；知情知悉并同意本研究内容。排除标准：毒物检测无法证实为有机磷农药；既往严重脏器官病变；经抢救无效死亡者；既往认知功能障碍、痴呆等；失聪、失听、失语患者；拒绝本研究相关内容。其中男26例，女34例；年龄19～72岁，平均39.42±7.64岁；文化程度：初中及以下32例，高中及中专17例，大专及以上11例；磷农药种类：低毒类(马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷)25例，中毒类(乐果、乙硫磷、敌百虫等)21例，高毒类(甲胺磷、氧乐果、敌敌畏)9例，剧毒类(甲拌磷)5例；中度程度：轻度中毒28例，中度中毒21例，重度中毒11例；中毒原因：生活性中毒(误服14例，自杀8例，食入磷农药污染水源5例)27例、使用性中毒(喷洒农药16例，吸入空气中磷农药4例)20例、生产性中毒13例。

1.2 中毒程度诊断标准[6]

①轻度中毒：伴头晕、头痛、流涎、恶心、呕吐、出汗以及腹痛、无力等，血胆碱酯酶(ChE) 活力下降至50%～70%。②中度中毒：伴多汗、严重呕吐、腹泻、轻度缩瞳、视力模糊、气短、胸闷、肌颤等，血ChE活力下降至30%～50%。③重度中毒神智不清楚或昏迷，伴大汗、抽搐、瞳孔极度萎缩、全身肌颤、呼吸困难等，血ChE活性下降至30%以下。

1.3 治疗护理方法

根据中国医师协会急诊医师分会发布的《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》[7]中关于AOPP的治疗内容，均给予终止毒物接触、阻止毒物吸收、洗胃、催吐、导泄、解毒、血液净化、并发症预防、全身及脏器官功能支持等对症支持治疗。治疗期间，密切与治疗措施相关护理配合，做好生命体征监护(面色、体温、呼吸频率、血氧饱和度、血压、心率等)，密切观察相关并发症，如呼吸机麻痹、迟发周围神经病变、反跳等；加强营养治疗及心理护理等。伴认知功能损伤的给予脑保护(降温、镇静促进脑细胞代偿性修复)、神经营养药物治疗。

1.4 认知功能评测方法

(1)第一步： 采用Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)判断患者的意识障碍程度，患者意识清楚是认知功能评测的前提条件。GCS量表包含睁眼反应、语言反应及肢体运动三个维度，得分范围3～15分，当GCS> 13分后行认知功能评测。

(2)第二步： 认知功能评测,采用简易精神智力量表(MMSE)[8]对患者认知缺损进行评估，该量表包含时间定向力、地点定向力、即刻记忆力、注意及计算力、延迟记忆、结构模仿、视觉空间等7个领域，共30个条目；评价时间约10～15min；依据患者受教育时间行加减获取总分后，判断认知功能程度。初中及以下，加2分；高中及中专加1分。认知功能正常：MMSE≥25；轻度认知障碍：MMSE得分21 ～ 24分；中度认知障碍：MMSE得分14 ～ 20分；重度认知障碍MMSE≤13分。

(3)第三步： 生活认知功能检查,评定内容包日常生活用品(毛巾、牙刷、牙膏、肥皂/沐浴露、碗筷、梳子/剃胡刀)6项；每项正确使用记1分，否记0分；每项正确摆放记1分，否记0分。总分12分，得分越高，提示生活功能越好。

1.5 观察指标

比较治疗1周后、治疗2周后及治疗1个月后轻度、中度及重度AOPP患者的MMSE评分及生活认知功能评分。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件，计量资料符合正态分布采用“均数±标准差”表示，多次测量数据组间均数比较采用双因素重复测量方差分析，两两比较采用LSD法。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同中毒程度AOPP患者MMSE评分比较

治疗1周后、2周后及治疗1个月后AOPP患者MMSE评分逐渐上升，同时间点MMSE评分比较，轻度组>中度组>重度组，差异有统计学意义(P<0.01)；三组AOPP患者治疗2周后、治疗1个月后MMSE评分均显著高于治疗1周后，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 不同中毒程度AOPP患者MMSE评分(分)

2.2 不同中毒程度生活功能评价

治疗1周后、2周后及治疗1个月后AOPP患者的生活认知功能评分逐渐上升，同时间生活认知功能评分比较，轻度组>中度组>重度组，差异有统计学意义(P<0.01)；三组AOPP患者治疗2周后、治疗1个月后生活认知评分均高于治疗1周后，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 不同中毒程度AOPP患者生活认知功能比较(分)

3 讨 论

我国地域辽阔，有机磷农药应用十分广泛，常常由于农业生产中皮肤接触或吸入有机磷农药等因素引发AOPP。目前临床对AOPP的治疗已经积攒了大量经验，抢救成功率高，但部分AOPP患者由于有机磷进入体内后与ChE结合，生成磷酰化ChE，导致ChE丧失水解乙酰胆碱功能，引发胆碱能神经递质累积，胆碱能神经递质作用于胆碱受体，导致胆碱神经功能兴奋，产生严重神经功能紊乱[9-10]。王海梅等[11]研究了重度AOPP患者的ChE活性与MMSE评分的关系发现，重度AOPP患者治疗后ChE活性与治疗后的认知功能有显著的正相关性，r=0.69。ChE 活力下降程度是中毒程度评估的重要指标，ChE活力下降，可引起胆碱能神经过度兴奋，导致认知功能损伤，长期的低ChE 活力可能引发不可逆性的神经损伤[16-17]。Mehra等[12]研究显示，职业性接触低剂量的有机磷化合物的工人多伴有学习功能及记忆功能下降，且下降程度与工作年限有关，多数工人在一段时间休息后，学习功能及记忆功能呈现恢复。闫长会等[13]研究证实，有机磷农药可引起海马、皮质及纹状体环磷酸腺苷、细胞外调解激素=酶磷酸化蛋白表达减少，引发认知功能下降。刘天丹等[14]对118例AOPP患者治疗1个月后调查发现，有9.32%的患者伴有严重的认知功能障碍。Zhao等[15]对AOPP中毒患者调查发现，AOPP出了引起急性认知功能损伤外，还可引发迟发性精神障碍。AOPP的救治中，认知功能损伤往往易被忽视，早期评估AOPP患者的认知功能，有助于临床医师实施脑保护治疗、促进脑细胞代谢，预防进一步的脑损伤；还有助于实施针对性的恢复训练，以提升认知功能。

MMSE量表是常见的认知功能筛查量表，能全面、准确、迅速反映被试者智力状态及认知功能缺损程度，为临床心理学诊断、治疗及神经心理学研究提供重要帮助。MMSE在AOPP患者认知功能检查应用十分广泛，其具有评价方法简单、评价内容易懂、评测时间短的优点。认知功能评测需在患者意识清醒状态下评估，GCS评分是评价AOPP患者意识状态的重要手段，当 GCS评分>13分时，患者可完成MMSE量表及生活认知功能评测。本研究发现治疗1周后、2周后及治疗1个月后 AOPP患者的MMSE评分逐渐上升，同时间点MMSE评分比较，轻度组>中度组>重度组，差异有统计学差异(P<0.01)。说明AOPP患者认知功能受损程度与中毒程度密切相关，中毒越严重，认知功能损伤越严重，治疗后认知功能恢复越差。本研究显示三组AOPP患者治疗2周后、治疗1个月后MMSE评分均显著高于治疗1周后，差异有统计学意义(P<0.01)。提示治疗后，AOPP患者认知功能恢复程度与中毒程度密切相关，原因与不同中毒程度患者ChE 活力下降程度有关，中毒越严重，ChE 活力下降越明显；ChE活力下降，可引起胆碱能神经过度兴奋，导致严重认知功能损伤；且中毒程度越严重，ChE 活力恢复时间越长，导致认知功能恢复较慢[16-17]。

生活认知功能是认知功能评价最直观的方法，通过观察患者从事日常活动情况，评定认知功能障碍的程度。本研究发现疗1周后、2周后及治疗1个月后重度、中度及轻度AOPP患者的生活认知功能评分逐渐上升，同时间点生活认知功能评分比较，轻度组>中度组>重度组，差异有统计学差异；三组AOPP患者治疗2周后、治疗1个月后生活认知评分均显著高于治疗1周后，差异有统计学意义。说明AOPP患者生活认知功能与中毒程度有关，轻度中毒AOPP患者生活认知功能更高，恢复更好。

综上所述，急性有机磷农药中毒后，患者普遍伴有认知功能损伤，认知功能损伤多为可逆性，随着治疗的进行，均呈现认知功能良性恢复。AOPP患者认知功能损伤程度与中毒程度密切相关，中毒越轻，认知功能损伤越轻微，恢复越好。