床边A-T皮瓣联合Burow’s楔形皮瓣在老年患者小腿前区溃疡型压疮创面中的应用

吴林军 陈宁*

老年失能患者长期卧床居家护理不当易引起下肢膝关节僵硬甚至屈曲畸形（被动体位），两小腿交叉压迫及胫前区受床栏压迫导致小腿前区压疮逐渐增多。小腿前区皮肤无丰厚的皮下组织，加之胫前中下1/3局部血供差，发生局部皮肤缺损创面不易愈合，尤其是压疮，局部微循环差，感染重，严重时存在肌腱及骨组织暴露，创面更不易愈合。此类患者多数合并多种慢性疾病，从生理、体位、年龄上存在多种禁忌，常规创面修复手术面临较多困难。通过快速有效简单覆盖创面的治疗方式，是临床医师需要斟酌的问题。作者采用床边A-T皮瓣联合Burow’s楔形皮瓣修复失能老年小腿前区溃疡型压疮创面31例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2014年3月至2017年8月本院老年小腿前区溃疡型压疮31例，其中男12例，女19例；平均年龄84.32岁。患者长期卧床，双膝关节僵硬屈曲畸形，同时合并多种基础疾病，病情复杂，不能耐受全身麻醉或椎管内麻醉。全身合并症：帕金森、老年痴呆3例，脑梗死、老年痴呆、糖尿病9例，高血压、脑梗死、老年痴呆11例，冠心病、糖尿病及脑梗死7例，股骨颈骨折、老年痴呆1例，所有患者经下肢血管彩超、血管多普勒检查动静脉无严重狭窄、阻塞及远端血运障碍等情况。创面部位：绝大多数位于小腿前区中下1/3。创面类型：溃疡型创面（近圆形、椭圆形）。创面面积1.5cm×3.5cm~3.5cm×5.5cm。所有压疮创面均为III~IV期伴有大量坏死组织及脓性分泌物，但创面均未侵及骨质。

1.2 方法材料：负压封闭引流套件（以诺和VSD负压两种），分别由以诺和武汉维斯第公司提供，根据创面大小及治疗进度，依次选择以诺（选择面积10cm×10cm）和维斯第（选择面积15cm×5cm）两种负压材质，使用时可按创面大小裁剪或拼接，覆盖创面。治疗方法：（1）术前准备：①营养支持：积极纠正营养不良、贫血、内环境紊乱等情况，糖尿病、高血压患者术前控制血糖、血压。②抗感染：进行创面组织细菌培养及药敏试验，根据药敏结果全身应用敏感抗生素。③创面床准备：根据患者病情（全身情况及创面局部情况）积极清创，清创时需清除所有坏死组织，同时将暴露的腱性组织一并清除，清创后给予以诺负压引流，同时根据创面感染程度，1次/3~5d负压，直至创面鲜艳肉芽生长。（2）局部麻醉下行床边局部皮瓣手术：①根据创面形状（以近圆形或椭圆形为主）及受区周围组织情况，在创面长轴一端作一垂直长轴的横切线，游离皮下组织形成局部皮瓣（A-T皮瓣），同时不断行皮瓣关闭试验及必要时延长横切线，根据创面闭合及创面切线两末端猫耳形成情况，切除创面对侧切线两端皱折的三角皮肤（Burow’s三角）形成局部皮瓣（Burow’s楔形皮瓣）修复创面。②创面处大量碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗，彻底止血，皮瓣局部缝合，同时皮瓣外给予覆盖VSD负压4~5d，增加创面与皮瓣的粘合性，加快创面愈合。

2 结果

本组31例，术后直接愈合25例，另6例切口局部感染裂开，给予换药处理全部愈合。所有患者随访2~12个月，未见伤口裂开、感染及复发。典型病例见图1。

图1 A 经过负压吸引准备后创面；B 术中按皮瓣设计切开情况；C 创面缝合关闭情况；D 切口拆线创面愈合

3 讨论

随着人口老龄化，因心脑血管意外、帕金森、老年痴呆长期居家卧床的老龄失能患者逐渐增多［1］，家属护理知识缺乏、护理不当导致四肢关节僵硬被动体位引发压疮患者越来越多［2］，而这部分患者中以双腿交叉及床栏受压等各种原因导致的小腿前区的压疮患者也逐渐增多。小腿前区创面修复治疗多数以断层皮片移植或带蒂旋转皮瓣及游离皮瓣移植为主。老年压疮患者病情复杂合并多种基础病［3］，上述常规手术存在多种困难及风险，且多数患者因强迫或被动体位护理困难至皮片或带蒂旋转皮瓣及游离皮瓣的蒂部受压最后导致治疗失败［4］。

局部麻醉下行床边A-T皮瓣联合Burow’s楔形皮瓣修复胫前压疮局部软组织缺损创面的优势：（1）麻醉风险优势：床边局部麻醉将麻醉风险降到最低，患者耐受度高。（2）创面处理优势：首先需遵循创面阶梯处理原则（换药-直接缝合-植皮-局部皮瓣-游离皮瓣）。压疮创面属于缺损重建修复，此类老年失能患者长期卧床合并多种慢性疾病，多数患者四肢关节因长期护理不当屈曲畸形，长期处于一种强迫及被动体位，同时小腿前区（胫前）创面存在血供差，创周组织含量少的特点，此类患者单纯换药耗时长，创面直接缝合张力大，易导致创缘局部血运障碍及皮肤撕裂，瘢痕增生且存在创面恶化的风险，创面长期不愈，尤其是神志清楚患者将承受较大心理精神压力。创面植皮额外增加供区创面，由于此类老年患者长期强迫体位可能导致供区受区创面受压导致病情恶化，同样带蒂旋转皮瓣及游离皮瓣存在蒂部受压风险。A-T皮瓣是一种双侧推进皮瓣，常应用于头面部缺损治疗，临床常用于修复三角形、圆形或椭圆形皮肤缺损［5］；Burow’s楔形皮瓣是单侧推进皮瓣，不会对另一侧皮肤造成过分牵拉，临床上常用于重要结构的近圆形及三角形皮肤缺损修复［6］。局部麻醉下床边A-T皮瓣联合Burow’s楔形皮瓣修复胫前创面相对旋转皮瓣无明显长宽比影响，皮瓣皮下游离少，血供影响小的特点，相对植皮、带蒂旋转皮瓣、游离皮瓣不额外增加供区创面及周边较大的组织损伤，对创面周围组织含量要求不高，术者操作设计方便，患者损伤小，接受度高。对溃疡型创面（近圆形、椭圆形）较为适宜［7］，不额外增加创面面积，此外缺损创面能保证无张力下修复；整个操作简单方便，床边进行，有利于医护人员操作，符合创面修复原则。但缺点是不适合修复较大的组织缺损。

综上所述，针对老年失能长期卧床患者其小腿前区压疮创面，床边A-T皮瓣联合Burow’s楔形皮瓣是一种有效的治疗手段。