股骨头 干三维互动闭合复位技术治疗难复性股骨颈骨折的临床疗效

宋丰强 王 刚 邢文韬 吴 健

股骨颈骨折是临床上比较常见的骨折，约占人体骨折的3.58%，占髋部骨折的54%[1]。由于股骨颈结构特殊，骨折后有10%～25%患者出现股骨头缺血性坏死[2]，严重影响患者的生活质量。因此，为了提高股骨颈骨折的复位质量，庐江县人民医院骨科采用股骨头、干三维互动闭合复位技术治疗难复性股骨颈骨折，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月至2019年5月庐江县人民医院骨科收治的24例难复性股骨颈骨折患者的临床资料，其中，男性11例，女性13例；年龄35～65岁，平均(48.25±7.50)岁；左侧16例，右侧8例；骨折根据Garden分型：24例均为Ⅳ型；骨折按照解剖部位分型：头下型18例，经颈6例；致伤原因：交通伤12例，坠落伤7例，行走摔伤5例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①Garden分型为Ⅳ型者；②年龄≤65岁者；③牵引及闭合复位效果不理想者；④其他部位无骨折，且骨折前患肢能正常活动者。排除标准：①合并严重凝血功能障碍或严重内科疾病者；②对麻醉药物过敏者；③严重骨质疏松者。

1.3 方法 入院后，所有患者进行术前检查，在无明显手术禁忌证后，3～5 d行手术治疗。患者仰卧在手术牵引床上，在C臂机透视下，先尝试对股骨颈骨折行闭合牵引及旋转复位，术中透视股骨颈正、侧位片，根据Garden指数[3]评估股骨颈骨折复位质量，如果经过3次手法复位达不到解剖复位要求，则属于难复性股骨颈骨折[4-5]，可采用股骨头、干三维互动闭合复位技术重新对骨折进行复位。首先，确定腹股沟处股动脉搏动的位置，在股动脉外侧旁2.5～3.0 cm处确定进针点。再用直径2.5 mm克氏针2枚，分别经此点对准股骨头方向进针，针尖稍向外侧倾斜，到达股骨头位置后再将克氏针变为垂直方向，进入深度约超过股骨头直径的一半。在C臂机监测下，手术者手持2枚克氏针，根据股骨颈骨折移位相反方向，将股骨头从冠状位和矢状位对骨折进行复位。同时助手用力牵引患肢，适当内或外旋，直至股骨颈骨折处达到解剖对位要求。手术者分别用3枚克氏针分别从大转子下对股骨颈骨折进行临时固定，分别用3枚空心钉通过克氏针固定骨折达股骨头下。

1.4 术后处理 术前30 min及术后24 h预防应用抗生素，根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[6]，术后应用低分子肝素钙皮下注射7～10 d。鼓励患者在术后第3天即行无痛性功能锻炼，术后4周指导患者下床扶双拐行走，行走步伐逐渐增加，术后8～12周依据X线片视骨折愈合情况，可部分或全部负重行走。

1.5 术后随访 观察术后并发症如切口感染、下肢深静脉血栓形成情况。末次随访时，参照髋关节Harris评分标准[7]评价髋关节功能，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。记录随访时间、晚期并发症、Harris评分等资料。

2 结果

2.1 一般资料 手术时间50～90 min，出血量30～80 mL，透视次数22～64次。24例患者均获得随访，随访时间12～26个月，未发生伤口感染、螺丝钉断裂及下肢深静脉血栓形成。参照髋关节Harris评分标准，优17例、良5例、可1例、差1例，优良率为91.67%(22/24)。1例患者术后6个月出现股骨颈短缩，行走有疼痛伴跛行；1例患者术后8个月出现明显股骨头坏死现象，术后24个月行全髋关节置换术。

2.2 典型病例 患者，女性，50岁，右股骨颈骨折，Garden分型为Ⅳ型，入院3 d后，用股骨头、干三维互动闭合复位技术及空心钉治疗股骨颈骨折，骨折处获得满意复位效果。见图1～4。

图1 术前右股骨颈骨折正位片Garden Ⅳ型

图2 术中用克氏针行头干三维互动正位片

图3 复位后3枚空心钉固定的正位片

图4 复位后3枚空心钉固定的侧位片

3 讨论

李智勇等[4]较早提出了难复性股骨颈骨折的概念，即连续3次及以上手法复位失败的股骨颈骨折。针对这类骨折，切开复位易损伤髋关节周围组织及旋股内外侧动脉分支，增加骨折不愈合和股骨头坏死发生的概率，同时也增加了术后患者感染的概率。张英泽等[8]提出的股骨头、干三维互动闭合复位技术，以近端对远端的方式实行股骨颈骨折的复位，减少了手术创伤和对股骨头血供的进一步破坏，成为切开复位前最值得尝试的复位方法。笔者也利用该方式成功治疗了24例难复性股骨颈骨折患者，通过克氏针控制骨折近端，助手牵引并控制肢体远端的旋转，在三维互动中实现骨折端的闭合复位，改变了传统骨折复位时远端对近端的概念，避免了切开关节囊及周围软组织的剥离，减少了手术创伤和手术时间，且均达到或接近解剖复位，明显降低了股骨头坏死和骨折不愈合的发生率。

股骨头坏死是股骨颈骨折的常见并发症，股骨颈骨折移位越明显，股骨头血供的破坏越严重，Garden Ⅲ/Ⅳ型股骨颈骨折股骨头坏死发生率可达20%，明显高于GardenⅠ/Ⅱ型骨折[9]。但股骨头坏死的发生与骨折复位质量和手术方式均存在明显的相关性[10]。复位不良的股骨颈骨折将承受骨折端强大的剪切力，增加了骨折端的不稳定性，进而影响股骨头血供的重建，股骨头坏死发生率明显高于复位满意的股骨颈骨折[11]。对于难复性股骨颈骨折，为了实现骨折端的解剖复位，常需反复多次操作或切开复位，这将进一步损害股骨头血供，加重股骨头坏死的发生[12]。而股骨头、干三维互动技术可以通过闭合的方式实现骨折端的良好复位，避免股骨头血供的二次损伤。本组仅1例患者出现股骨头坏死，坏死率为4.17%，明显低于既往研究[2]结果，进一步证实了股骨头、干三维互动技术的有效性。本研究中，骨折不愈合率为0.00%，与既往采用三维互动技术治疗的难复性股骨颈骨折发生率相当，明显低于切开复位治疗股骨颈骨折[13]。这可能与三维互动技术避免了传统复位方式的反复牵拉扭转、减少了软组织损伤及骨折端血供相关。

对于股骨头、干三维互动闭合复位技术，笔者有如下体会：①2枚克氏针可以获得对股骨头更好的把持力度，且操作轻揉，避免克氏针拔出或造成医源性骨折。②股骨头克氏针进针时稍倾斜，到达股骨头后再变为垂直，避免神经血管损伤。③骨折复位前，现将3枚导针钻入距离股骨颈骨折2.0 cm处，如图2所示，当复位满意后，再一次钻入股骨头下，进而减少术者和助手在C臂机透视下的暴露时间。

综上所述，对于难复性股骨颈骨折，股骨头、干三维互动闭合复位技术临床操作相对简便，手术创伤小，复位满意，能够显著降低股骨头坏死和骨折不愈合发生率，是临床医师在决定切开复位前值得尝试的治疗选择。