我国生殖医学伦理委员会的困境及对策

王诗鸿,沙莉莉,周吉银

(1 解放军海军陆战队医院药剂科，广东 潮州 521000，wsh_23@163.com；2 南京大学医学院附属鼓楼医院伦理办公室，江苏 南京 210008；3 陆军军医大学第二附属医院国家药物临床试验机构，重庆 400037)

不育症属于常见病和多发病，不育比例从19世纪70年代的1%～7%上升至20世纪初的10%～15%。人类辅助生殖技术(Assisted reproductive technology, ART)包括体外受精-胚胎移植(In Vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)及其衍生技术和人工授精(Artificial insemination, AI)两大类[1]。前者主要包括体外受精-胚胎移植、卵胞浆内单精子显微注射、配子或合子输卵管内移植、胚胎冻融、植入前胚胎遗传学诊断等。全球ART的应用、成功率和安全性逐年增加[2]，ART儿童已超700万，占欧洲儿童2%～6%[3]。日本未来ART应用数量更多，且使用患者年龄日益增加[4]。2015年日本数据显示，其单个胚胎移植率接近80%，且更多胚胎移植已从新鲜移植变为冷冻移植[5]。我国辽宁省2012年至2016年ART经历快速发展[6]，但我国ART会增加出生缺陷的风险，新鲜胚胎和冷冻胚胎的风险均较高[7]。ART儿童和自然受孕儿童的神经发育健康和学业表现相似，儿童期和成年期的患癌症风险无差别，ART儿童可能会改变心脏代谢的健康风险，但这需要进一步研究[3]。

ART给无数不育夫妇带来新希望，却带来卵子、精子、受精卵、胚胎商业化、代孕和技术滥用等问题[8]。解决ART伦理问题不可仅依靠从事ART的各类医疗机构和计划生育服务机构(以下简称生殖机构)的自身监管，其自律性无法确保技术的合法性和合理性。因此，必须借助生殖医学伦理委员会(Reproductive Medicine Ethics Committee, RMEC)对其监管。ART事关不育夫妇利益，也涉及后代、亲属及第三方(捐赠精子卵子、出租子宫)的利益。为安全有效合法合规开展ART，确保各方权益和维护社会公正，2003年原卫生部颁布的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》(以下简称《伦理原则》)明确规定，我国生殖伦理有七大原则：有利于患者、知情同意、保护后代、社会公益、保密、严防商业化和伦理监督。

1 现状

我国医院医学伦理委员会于1995年正式组建并运行。《伦理原则》明确规定：“实施ART的医疗机构应建立RMEC，并接受其指导与监督”[9]，首次以行业法规形式强制性规范其组织构建和监督职能。RMEC尚处于初步发展阶段，加上大众对其重要性认识不足，一些配套措施还不完善，导致无法真正发挥其监督、伦理审查和伦理咨询作用[10]。我国ART正快速发展，具有国家卫生健康委员会准入资格的生殖机构已有500多家。但ART前沿性和知识普及不足，导致患者选择适宜技术时面临诸多伦理挑战，包括赠卵体外受精、显微镜受精的适用指征、超促排卵的适应证等[11]。

国际妇产科联合会早在1985年成立生殖伦理委员会，讨论ART伦理问题并将结果汇总成建议书，为诸多国家政策法规的制定提供借鉴基础[12]。新西兰最早组建国家层面ART伦理委员会(Ethics Committee on Assisted Reproductive Technology)，2006年发布首个咨询伦理委员会年度报表。澳大利亚国家卫生保健与医学研究伦理委员会(National Health and Medical Research Council)制定生殖医学伦理指南，依据临床实践出台和更新了版本。西欧与美国尽管没有国家级别的RMEC，但欧洲人类胚胎与生殖协会和美国生殖医学协会都建立了相应的伦理委员会，讨论ART的伦理问题并给出建议。

中华医学会生殖医学分会于2005年11月在湖南长沙成立，现已成立伦理学组，但没有国家级的RMEC。原卫生部已于2007年10月下放体外受精-胚胎移植技术的审批权，除精子库的审批外，各省、自治区、直辖市卫生健康部门可审批人工授精和体外受精-胚胎移植。

2 存在的主要问题

RMEC的职责是依据《伦理原则》和有关通行的国际伦理准则，监管ART全过程，宣传教育生殖医学伦理，并审查、咨询、论证和建议伦理问题。RMEC的组成、运作和决策应相对独立。生殖机构的业务范畴和规模决定RMEC的规模。开展供精人工授精和涉及遗传物质检查和捐赠的，由于需要有遗传学家和相关专业人士的参与，委员数量要适当增加。为保证RMEC决策的公正性和合理性，生殖机构至少需7位委员[10]。但有些生殖机构主任就是RMEC的主任委员，一些RMEC没有章程和管理制度，或不按照章程和制度运行。人文科学研究人员相对欠缺和未设立专项基金，目前要求所有RMEC有效开展工作并不实际[13]。部分项目无报酬，这影响了伦理委员会委员工作积极性。

2.1 政策法规无法满足需求

随人类社会进步的和ART发展，《伦理原则》已明显滞后。原卫生部2003年颁布的《伦理原则》与2001年颁布的《实施人类辅助生殖技术的伦理原则》相比，并没有大的修改，无详细指导原则，主要问题包括仅标题式概述RMEC的职责，缺乏详细的实施细则，对于具体实施缺乏有效指导。如《伦理原则》规定患者的配子和胚胎在未征得其知情同意情况下，不得进行任何处理。虽中华医学会生殖医学分会伦理学组于2018年10月已形成了有关冷冻胚胎保存时限的十条共识[14]，但是没有规定超过保存时限的冷冻胚胎如何处理及处理细则，无法满足实际操作层面的需求。ART实践过程常遇到超高龄女性要求助孕、面临卵巢储备功能下降的单身女性冻卵、夫妻一方在接受化疗放疗前冻精冻卵以及常染色体异常患者是否可行供精获得后代等伦理问题。但《伦理原则》并未规定ART的女性年龄上限、次数等细节。

2.2 伦理监督不到位

卫健委的检查是RMEC工作的唯一考核方式，检查专家常是临床医生。伦理监督应当贯穿于ART实施的全过程，监督医护人员执行伦理原则的情况。ART专业性和相对垄断性，商业和经济利益的驱动，易引发失控问题，这涉及权利的制约。因此，“生殖医学伦理委员会应对ART的全过程和有关研究进行监督，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议”[10]。主要涉及尊重患者、公正对待患者，遵循知情同意原则，保护患者利益和隐私等。对ART的卵巢过度刺激综合征、异位妊娠等并发症，以及急性并发症的监视程度仍需加强[15-16]。

2.3 教育培训不到位

要胜任RMEC的工作，必须经过一定量的培训与教育，国内还没有专门的RMEC委员的培训机构。由于文化差异和人文科学教育远不及自然科学，不少ART医护人员认为RMEC的工作是多余的，对帮助患者生育后代没有实质性的帮助，导致RMEC的工作主要用来应付检查，难以实现其指导和监督功能，不按照伦理委员会的工作章程、制度开展工作，缺乏系统性和规范性，文档记录不详细，不积极解决审查、监督中的问题和建议等[17]。

2.4 审查面临诸多挑战

按照国际惯例[18]，RMEC应审查ART的临床研究项目和新技术，如胚胎冷冻保存、卵胞浆内单精子显微注射术、卵子冷冻、卵母细胞体外成熟等技术。需独立、公正和及时的审查ART临床科研项目，评估开展新技术的技术、人员和设备等方面的可行性，大部分生殖机构将这类临床科研项目和新技术归医学伦理委员会审查，而不归RMEC审查。

笔者认为，为更好地保护ART的患者，应由更专业的人员组成更合理的RMEC审查上述临床科研项目和新技术的科学性和伦理性，以真正发挥RMEC的专业定位职能。类似国外已出现的干细胞伦理委员会、基因编辑伦理委员会等专业伦理委员会。临床研究包括药物临床试验、医疗器械临床试验和临床科研，其中临床科研是为了囊括非药物、非医疗器械而设定的类别，而并非有固定范围的必须囊括某些类别的一种较笼统称呼，因此不能认为涉及ART的临床科研项目和新技术必须归医学伦理委员会审查。如有些医院为了更专业地审查药物和医疗器械临床试验项目，与审查临床科研项目的伦理委员会分开独立运行，甚至有独立的干细胞伦理委员会，专职审查涉及干细胞的临床科研项目。

应审查人体胚胎是否小于14天，是否来源于死胎、选择性流产后的胚胎或体外受精后不再需要的剩余胚胎，且经过知情告知，同意用于科学研究。应不定期或定期专题研讨新技术、新方法应用面临的伦理新挑战，纳入管理范畴并适时调整以完善。例如，对显微镜受精适用指征、赠卵体外受精、冻胚的处理和研究、外国人的辅助生殖、人群遗传病史监测、供精人群的遗传病史询问、供精协议书修改、废弃配子合子的管理等伦理问题开展审查。在伦理监督原则指导下，主要质控指标不应低于原卫生部颁布的标准。

第一，隐私保护意识不强。不育夫妇属于特殊群体，除患有不育症之外，大部分人可能存在心理问题，尤其重视保护其疾病隐私。生殖机构医护人员对保护患者隐私起关键作用，建立患者档案，采集基本信息时常遇到部分患者于初诊时隐瞒宫外孕史、曾多次人工流产等病史，这些病史对准确诊治不可或缺。为更好保护患者隐私，医护人员不可告知其不知情丈夫，这事关隐私权保护的限度问题[19]。

第二，知情同意不充分。不育患者获取足够信息量事关ART知情同意的选择程度。RMEC委员应制定并不断完善《知情同意书》《多胎妊娠减胎术同意书》等。知情同意书内容涉及适应证、治疗选择权、治疗程序、生殖机构稳定的成功率、潜在的受益、技术可能带来的法律和伦理问题、注意事项、联系方式、每周期的总费用、药物选择、长短期身心风险(多胎、自然流产、异常怀孕等)和为降低这些风险所采取的措施等。患者随时有权提出中止ART，不影响后续治疗；患者及其ART孩子应接受随访和长期评估；ART孩子与自然受孕分娩孩子享有同等法律权利和义务，如受教育权、继承权、赡养父母的义务等；对ART孩子负有法律和道德上的权利和义务。

第三，跟踪审查难落实。临床科研项目应开展跟踪审查，包括修正案审查、年度/定期跟踪审查、违背方案审查、严重不良事件审查、暂停/终止审查和结题审查。RMEC应当督查医护人员严格按照预定的治疗方案对患者实施治疗，当需修改治疗方案时，医护人员应及时与患者沟通协商，以“有利于患者”为原则，经患者同意后方可修改治疗方案。还应严格对不育夫妇和已出生孩子进行随访。

2.5 咨询不足

伦理咨询属于RMEC的常规工作，建议是咨询的必要环节。RMEC应根据其职责的要求，向患者、家属及医护人员开展伦理咨询，分析诊疗或研究的伦理状况，建议伦理选择，协助妥善处理伦理问题。咨询并非为患者作决策，建议或意见不约束患者，患者有自主决策权。

3 可采取的应对策略

为解决ART带来的伦理、社会和法律问题，使ART规范、健康发展，建议提升医护人员责任意识；制定相关法律法规，强化伦理监管；对ART研究实行严格的审查准入制度和伦理监管等。作为关键参与者，不育患者对ART伦理的认知程度不应被忽视。向不育夫妇普及生殖伦理知识，培育伦理意识，有助于解决ART伦理问题。

3.1 修订法律法规，增强监管依据

超促排卵技术适应证难以界定，处置异常受精卵未做详细规定，技术缺少临床应用路径，均给ART带来隐患。ART所带来的挑战，仅仅依靠强化ART从业人员的职业道德、法律意识和加强卫生健康部门的监管是不够的，关键需要有健全的法律法规加以规制。法律是管制ART的最佳手段，代表着未来ART管制的发展方向[20]。除《婚姻法》《收养法》《继承法》等法律及其司法解释相对简要规定ART部分相关内容外，仅存在《人类精子库基本标准和技术规范》《人类辅助生殖技术规范》《伦理原则》等行政规定，虽明确ART实施过程，但并无管理、实施、权利保障等层面的详实的法律规定。2019年10月国家卫生健康委员会医学伦理专家委员会办公室和中国医院协会联合发布《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南》，其《附则二遗传学和生殖医学研究伦理审查》规定了ART和临床遗传学研究伦理审查要点，仍过于原则性而显实操性不强。因此，要从法律层面监管医疗行为，明确相关法律责任。随ART快速发展，联合卫生健康管理部门、行业协会和生殖专家，依据国际国内趋势和临床实践，修改和/或制订可操作性强的管理实施细则供医护人员执行。

3.2 多管齐下，强化日常监督

鉴于目前并无RMEC的监督法规，检查专家对生殖医学伦理检查标准的理解不尽相同，提出的意见可能相互矛盾，让生殖机构无所适从。建议尽早出台ART校验现场检查标准细则等文件。通常情况下，卫生健康部门仅在生殖机构申报ART项目时才检查，项目批准后如何运作和运作情况，常缺乏日常监管。因此，各级卫生健康部门要严格生殖机构的准入制度，切实担负起责任，加强管理与监督；卫生健康管理部门应通过有奖举报途径，严惩违法行为。ART行政审批权已于2007年下方到省级，多次ART专项整治行动已带来积极变化。

同时可以引入第三方质量体系标准，如ISO9001:2015质量管理体系，审核RMEC的日常工作及其建立的制度、标准操作规程是否一致，是否有质量控制、过程管理和持续改进。RMEC需务实开展伦理审查、监督、宣传教育、咨询，依据一定的伦理原则，论证、指导、建议在医疗、临床科研、新技术应用等中出现的伦理问题，确保ART中伦理原则的实施，避免伦理监督形式化。为更好执行伦理监督，可采取以下具体措施。

一是建立伦理查房制度。建立伦理查房制度有助于落实监督功能到各具体环节。要求填写工作监督记录表，提出伦理整改意见，以发挥其在伦理监督的关键地位。可每季度定期或不定期伦理查房1次，查房小组可由RMEC委员和/或聘请专家组成，至少2人。应重点监督ART各项技术环节的管理，主要包括人类精子库、供精人工授精病例、体外受精病历、适应症掌握、体外受精实验室等。查房内容包括：是否规范执行各管理制度，管理制度是否有更新，更新是否有记录；执业人员是否持有技术培训证书上岗；医疗场所是否有相关政策法规及疾病相关知识宣教；能否保障患者就诊环境隐私，不在公共场合谈论病人隐私；医护人员的沟通技巧及语言是否让病人能够理解；健全登记随访，签知情同意书，登记患者婚姻状况及其证明资料，病历的登记、撰写、保管、保密，管理供精者资料；开展的新技术是否经过伦理审查，已经批准的新技术新项目是否按照方案和规范执行；培训医护人员的伦理知识，搜集新伦理问题；现场调查患者满意度；上次发现问题的改进措施及实施效果等。伦理查房有助于及时发现ART各环节的管理纰漏，能以第三方角色评估临床诊治、体外受精操作等环节的执行情况。

为更好了解医护人员落实伦理原则程度，可采取病房实地观察、问询不育患者、查看病历和床头登记卡等方式，及时记录查房信息，并保存伦理查房记录。根据查房情况给出伦理评价或适当建议，监督及时纠正问题。若立即可解决问题，纠正并记录，若要RMEC讨论决定的，由生殖机构提交议案。

二是抽查病历记录。RMEC应注意抽查病历的登记详细程度，了解不育患者的病历书写内容、格式和保管的伦理规范性，必要时评价并督促医护人员落实计划生育法规和伦理原则。通过规范临床治疗路径和病历记录的要求，以期提升ART服务水准。

三是征求患者意见。RMEC应加强了解不育患者，注意搜集患者意见，借此获取生殖机构、医护人员落实伦理原则程度，以评价其医疗伦理的依从性。从需求出发推行专项或全面的调查，可通过询问不育患者、回收答卷、处理患者抱怨/投诉等方式执行。

3.3 加速RMEC建设，提高伦理审查水平

ART前沿性和复杂性对RMEC的建设提出更高要求，以《伦理原则》为依据和指导已无法满足其建设。行业学会应当讨论、起草、制定并出台生殖医学伦理审查指导细则，标准化生殖伦理审查工作制度和标准操作规程，用于指导临床实践。特别是ART研究项目的伦理审查和ART案例的伦理审查应有所区别，如提交的申请文件，ART研究项目的申请文件应与《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》要求一致。而涉及伦理的ART案例则应当提供伦理审查申请，描述提交伦理审查的原因，并提供完整的患者病历、相关辅助生殖检查文件等。研究项目审查要素应当在医学研究伦理审查的要素基础上再考虑母体和后代的保护、社会公益、保密、严防商业化和伦理监督。ART案例的伦理审查主要遵循《伦理原则》的7大原则。

审查形式和审查决议也应有所区别，ART医学伦理应当全部采取会议审查形式。其中研究项目应当有初始审查、复审、修正案审查、方案违背审查、严重不良事件审查、暂停/终止研究审查、年度进展审查和结题审查。案例应当有初始审查、复审和随访(跟踪审查)。应提升生殖伦理的政策法规、监督管理、患者和大众参与度等建设速度。应定期例会，至少有2/3以上委员参加会议；基于足够伦理依据，经与会委员讨论尽量达成一致意见，作为决议的依据；临床科研项目的伦理审查等关键事项须获全体委员2/3以上票数同意才能生效。常规伦理委员会纸质资料存放10年以上，涉及人的健康研究项目的伦理审查资料要保留15年以上，而生殖伦理的审查资料应存放25年以上。

第一，确保初始审查质量。对ART应用之前的临床科研项目要经过RMEC的审查。应重点审查患者适应证、本生殖机构技术可行性等科学性问题，以及风险受益比等伦理问题，并体现于知情同意书中。在每一步的诊疗流程中，医护人员应与患者详细沟通，不育患者夫妇均现场签知情同意书。

第二，落实跟踪审查。RMEC应对已批准项目开展跟踪审查，包括长期随访，按规定以确保生殖机构对体外受精-胚胎移植出生的随访率高于95%。ART属于新技术，有最新技术不断加入。并非完全成熟的新技术于临床应用中，兼具一定的试验属性，包括不能准确评价对子代的中长期影响。

第三，培训委员审查能力。RMEC可根据委员履行职责的需要，根据内容和重点分阶段性实施伦理培训。按照工作所需，采取现场和/或在线伦理培训、知识讲座、案例分析、咨询、审查、提建议等形式，以提高委员的医学伦理素养。RMEC办公室可在每次审查会议前培训国内外最新政策法规和生殖相关生物新技术，如基因编辑技术的大部分临床应用于体细胞治疗，包括提升免疫细胞靶标癌症的能力、校正镰状细胞病的致病基因，其主要伦理挑战涉及个人选择基因编辑时的合法权益保障。

第四，加强RMEC间的交流。开展ART的生殖机构已按要求建立了RMEC，已开展一些伦理工作，有些工作可能不够成熟。探索RMEC的标准化工作体系，应广泛征集伦理学、生殖医学、管理学、法学、患者等各方意见，必要时做系统调研，才可能制定出符合一定标准的可操作性工作流程。

RMEC在工作职能、工作流程、组织架构上，可借鉴国内医院医学伦理委员会的经验教训和研究成果，结合辅助生殖医学特点，按照《伦理原则》的具体要求，针对性修改完善以满足ART的实际需求[17]。按照各生殖机构建设和运行状况，将所构标准化程序渗透到RMEC的体系建构及完善过程，将是今后RMEC建设的主要方向。标准化操作程序属于伦理监督程序的最低要求，临床实践的每个案例具有独特性，应适当灵活执行标准操作程序。

3.4 强化多层次的教育培训

教育培训是RMEC的重要功能，仅培训医护人员无法快速推进生殖伦理的建设，更要培训患者和大众。

由于ART行业的特殊性，《人类辅助生殖技术规范》(2003年)规定ART医护人员的资质要求。根据教育培训计划，定期和不定期培训医护人员的伦理知识，增强伦理意识。医护人员应严守患者的生育史等秘密，并定期参加考核。病案室专人专管不育患者病历，规范复印、借阅制度，杜绝遗失病历。

通过设置ART信息宣传栏、展厅、视频播放、宣传小手册等方式，对就诊患者科普宣教ART知识[21]。也可安装大型触摸屏，可让不育患者随时随地获悉相关知识和疑问的答案。也可提供微信公众号，关注后可在智能手机阅读图文知识和观看视频。不育患者候诊时身心较为放松，易于接受ART知识，有助于未来理解医生的介绍和答疑，特别是有些高学历患者，有助于提高认知和理解ART相关知识。宣传教育内容有就诊流程、各检查项时间节点、检查意义和步骤、本生殖机构成功率、费用等，特别要告知各项就诊、检查的知识和知情同意内容[22]。依据诊疗的整体流程，分段式宣传教育。经过多轮宣教，让不育患者详细了解治疗过程各步骤的细节，有助于增强依从性。

RMEC应协助开展社区、大众的生殖伦理教育。应协助潜在患者了解ART治疗和研究的伦理常识和难题，保障不育患者正当权益。根据患者就诊时遇到的伦理难题，针对性适时对大众宣传教育ART相关知识，宣传方式应易于接受和生动有效。宣传途径包括微信、微博、传统报刊、电视、广播等媒体的公益栏目，加强大众对生殖知识、ART、相关法律法规和伦理的了解，使不育夫妇树立正确的就医观，提供正确的就医途径，严打不实治疗效果、误导患者就诊的不育广告，让患者获取准确、真实的ART相关知识，而不受虚假、夸张信息的影响，从社会层面增加认知度，营造ART健康正规有序发展的良好社会氛围。

3.5 多渠道提供咨询

RMEC为更好开展伦理咨询活动，可设立咨询委员会，委员轮流咨询，或设立伦理咨询小组，或聘请咨询专家。咨询可单独进行，也可结合临床治疗过程，使之成为随访的一部分。可在生殖机构建立网站和微信平台，通过电话、电子邮件、微信和微博方式，解答患者的伦理困惑，有助于其获悉真实翔实信息以自主选择医疗需求，保障其合法权益。伦理咨询程序常包括接受咨询，咨询前的了解，开始咨询的程序进行[23]。有关伦理咨询的申请表、摘要、建议和会议记录等全部纸质文档应保存备查，对于涉及患者、参与者的秘密、隐私的文档应额外加密存放。

4 展望

RMEC应按年度计划教育和培训委员、医护人员、患者和大众的伦理知识。坚持伦理审查与ART的同步发展，维护不育患者正当权益。及时发现、研究、讨论、解决日常工作中新伦理问题，针对性不断完善和规范相关制度和流程，加强不同RMEC之间的实操经验交流，也开展不同伦理组织、生殖医学组织之间的交流。结合我国生殖机构的发展现状，不断探索审查、监督和教育培训的体系化建设，借鉴欧美发达国家的RMEC以及我国医院医学伦理委员会的有效经验，有助于加快我国RMEC的健康发展。