“医院+ 社区+ 家庭”闭环模式在精神疾病康复中的应用

林东耳，陈铧樱，王智斌，郑伟钦，黄登笑，颜瑜章，黄金娃

1.启维心智医院精神科，广东广州 510000；2.广州市启维心智社会工作服务中心行政部，广东广州 510000；3.广州市天河区残疾人联合会业务科，广东广州 510000；4.天河区慢性病防治中心精防科，广东广州 510000

目前，全世界精神疾病患者数量不容忽视，如何以更有效的方式治疗、康复再入社会，是一个长期困扰社会的问题；在西方国家慢性精神疾病患者融入社会的再就业率也仅有16%[1]我国的再就业率则更低，并且复发率与往年相比并无明显下降，但每年新发病例数不断上升。为更好地防治精神障碍疾病，在防治方面国家卫生健康委在2004 年开展“686”项目，国内各省市已渐形成三级精神障碍防治网络；在2015 年国家为保障精神卫生事业上设立了“中华人民共和国精神卫生法”，进一步明确了精神康复的重要性。 在推进精神障碍患者康复方面，中国残疾人联合会将部分慢性精神障碍纳入残疾人服务对象，开展了社区康园、精神障碍托养等多形式的精神康复服务。广东省为推进康复工作，于2016 年以十一部门联合下发“1 号文”大力推动精神障碍患者的管治与康复，大力推行精神障碍风险评估工作与精神障碍患者监护人补贴等工作。 在利好政策的推动下，精神专科医院有如雨后春笋一样壮大起来；但什么样的模式对精神障碍患防治与康复有最有利，助其融入社会，是每个具有社会责任的办医管理者应该积极探索的问题。在这些有利因素下，对广州市启维心智医院的管理模式进行探讨。

1 组织实施

1.1 “医院+社区+家庭”闭环式组织理念

“医院+社区+家庭”闭环式社区康复模式来源于澳大利亚墨尔本社区精神康复与香港精神新生会康复模式，结合我国国情与广州市天河区的实际情况所建立的社区精神康复模式。我国在社区精神康复路上借鉴了许多外国模式，主要模式有墨尔本社区精神康复模式、美国芝加哥的同伙支持模式、香港精神新生会社区康复等模式。 但多数是从“型”上建立而没有或无法建立到“神”，由于文化、经济背景的不同，接受精神障碍的态度不同，无法全面照搬外国的社区精神康复。虽然香港文化背景相同，但香港模式上更注重了社工对精神康复者的“复元”，弱化了医疗干预，且以企业或社会组织为主导，缺少政府的参与；而内地，社工专业化服务仍未完善、传统的社区精神康复是以政府为主导的医疗队伍；故在推进香港模式上内地渐转变成智力障碍为主的“社区康园”，在运营上精神障碍患者参与度较低。 针对国内外社区康复模式，该文打造的是以政府为导向，社会组织与企业共同参与社区精神康复模式。 其核心是为精神障碍患者与家属提供一个可持续、有效、免费、专业的多部门服务。

1.2 组织管理架构

①联结模式：由启维心智医院主导发起，天河区慢性病防治中心（天河区精神防治管理机构）和天河区残疾人联合会协助；三方签定了合作协议并组建协调工作组，根据各机构的特色，设立了精神专科部、天河区社区精神康复综治服务中心社工部（简称精综社工部）与社区精防部。②组织协调：由3 个部门派专员组成协调3 单位之间工作，协调工作组主要承担着制订制度、流程、监督、评估；按照《中华人民共和国精神卫生法》及《精神障碍治疗与管理规范》建立了《天河区社区精神康复评估表》《天河区社区精神障碍应急处置方案》《天河区社区精神康复综合服务中心个案管理制度》《天河区精神康复互助会管理方案》等文书来规范推进与实施。 ③工作分工：在模式中启维心智医院的精神专科部主要承担着对社工的精神专科知识培训、社区精神障碍应急处置的医疗专家、社区精神康复专科巡诊专家以及精神障碍患者出入院的双向转诊工作。天河区慢性病防治中心的社区精防部为社区精神障碍患者提供免费的健康体检工作、定期的医疗随访工作与建档管理工作。 天河区残疾人联合会精综项目的社工部主要负责链接启维心智医院出入院个案的跟踪管理、为精神康复提供出院前的过渡性指导工作、提供社区精神障碍康乐小组与职业性培训等工作。④联动模式：三方联动为精神障碍患者提供链条化全程跟踪服务；当社区患者病情波动出现冲动行为，家属联系个案社工或社精防医生，社工与精防医会通过自身的资源通知居委会干部、综治、公安及启维心智医院专科医生到达现场解除危险，开通绿色通道入院专科处置。过程中社工主要完成安抚家属情绪，心理疏导，评估患者住院需求资料并联系辖区民政专员为患者提供政府层面的救治救助政策。经住院好转患者启维心智医院专科部将通知个案管理社工到院为其提供出院前患者与家属的知识培训；转入社区则由精防医生进行社区医疗跟踪性服务随访工作。

1.3 规范管理制度、工作流程、提供系统康复

1.3.1 心理、精神支持 在专业精神心理培训方面启维心智医院为工作人员、社区康复互助会成员提供了技术支持。 ①按照每岗位特点不同制定不同的专业培训，在社工层面上启维心智医院提供了心理治疗师、精神科医生对社工们进行普通心理学、发展心理学、变态心理学、心理咨询及危机干预等不低于80 学时的专业理论培训，并为其提供每周不低于8 学时的专科病房见习；来不断提高精神康复社工的专科知识。②在社区精防医生层面上，医院利用社工资源聘请广东医科大学社会工作者，专业老师为精防医生以讲座形式提供沟通技巧、个案管理、小组活动开展、政府优惠政策以及国家精神卫生法等培训来提高社区精防医生的社区融入性技巧，改善社区医患关系。③在社区康复互助会成员培训上由经专科培训后的社工或社区医生为其进行精神疾病相关知识、家属心理疏导、 社区康复者的团体心理治疗等培训，能有效降低康复者与家属的病耻感，提高社区康复者治疗依从性。

1.3.2 就业服务能力 为促进精神障碍患者融入社会，组建精神综合工作之社会工作部（简称精综社工部）。精综社工部工作主要推进工作有：①根据就近原则、以点带面的形式在全区3 个办事点；②链接“广州市职业能力培训指导中心”“广州艺源职业培训学校”等培训为就近社区精神康复者开展40 学时“茶艺技能培训”和“家政服务培训”等职业培训。 ③经机构考核后颁发相关证书为后续就业链接提供有效支持。④另一方面启维心智医院在社工组织下开展了出院患者“士多零售职业功能培训”，主要培训康复者的销售能力、商品管理能力、资金管理能力与就业面试技巧等培训课程结合实操形式进行职业培训；近一年的培训通过社工与精防医生的资源链接下已有8 名持有精神残疾人证的康复者已得到相关职位就业。

1.3.3 社交活动 传统的康复工疗站是要求患者主动到站与智障患者参与社区活动，无法主动接触患者可从家里牵出参与。 国外学者研究发现，大约50%的精神分裂症患者持续表现出社交技能缺陷。国外学者将精神分裂症患者社交技能缺陷的表现概括为：不会主动发起谈话、难以表达自身情感和解决现实间题的能力差等多个方面[2]。 故提供社交活动，主动引导社区精神康复者参与，是突破精神障碍患者接触社会交际的重要途径。 在“医院+社区+家属” 闭环模式上在患者出院前两周已对其开展相关的小组活动，逐渐培训参加活动的惯性。 回归到社区后由社工精防医生主动接触、连续性在社区开展社区康乐小组社交活动。 活动形式主要有以“互助会”“歌唱会”“社区鼓圈会”等形式主动引导社区精神康复者的参与，每周一次。“互助会”是与“美国芝加哥”和“北京六院”开展的“同伴支持”类似，但在模式下的“互助会”是在社工、专科医生和社区精防医生的指导下组织已经康复了的精神康复者或其家属回归到社区为正在康复的患者与家属提供社区精神康复的经验分享，也在社工的指引下进行相互支持，相互帮助与资源共享来促进慢性精神康复者的社区参与，防止疾病的衰退。 而“歌唱会”与“社区鼓圈会”是运用娱乐作业治疗法，运用音乐特有的生理、心理效应，在治疗师的共同参与下，通过各种专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍，恢复或增进心理健康的目的[3]。社工通过组织、聘请艺术学校老师或启维心智医院心理治疗师为康复者每月提供一次的文艺活动，提高精神康复者的音乐兴趣爱好，促进社交参与性。

1.3.4 社区支援（政府支援） 在我国社区精神康复离不开政府部门的参与性支持，但多种因素作用下许多精神障碍患者家属未能或不愿接受政府支援政策。为此模式下的精综社工与精防医生在受过专业培训后，在社区接触患者与家属时承担着“政策宣讲员”的角色，为患者与家属宣传“广州市医保报销制度”“广州市民政救助政策”“广州市残疾人联合会免费门诊制度”“广州市残疾人联合会精神残疾评定制度”“广州市精神障碍患者监护人补贴政策”“广州市公共卫生服务包政策”“广州市天河区残疾人联合会精神障碍患者托养政策”“天河区社区精神康复综合服务中心服务项目”等官方救援政策。

1.3.5 向外拓展 社区精神康复者在社工、社区精神医院的资源链接下通过“互助会”“歌唱会”“社区鼓圈会”的培训下随着社交能力的提升，结合康复进度社工组织参与社交培训的康复者每季度进行一次户外拓展活动。活动形式以户外团队拓展、组织参观本土历史文化馆、参加社区或专题活动的演出等，每次拓展活动主要以社工为主要组织者为康复者购买相关意外保险，联系社区精防医生或启维心智医院医务人员参与外出医疗保障。若为演出性质社工为其申请演出奖励来提高康复者的参与度，丰富社区康复者与家属的共同参与感，促进康复者与家属的家庭关系。

1.3.6 辅助教育 家属在长期陪伴治疗精神康复者在精神心理上、身体上例如：漫长的治疗历程、患者在语言与行为上的冲击、经济上的压力、家庭延续性的陪伴等事件承受着巨大的压力[4]；关注辅助家属的心理状态是促进保障社区精神康复的重要环节之一[5]。 在社工的专业引导下对服务对象的家属进行了定期的“精神卫生知识培训”“家庭心理辅导”与“患者与家属融合性指导”等来提高家属的精神心理卫生知识， 认同康复者的存在价值；降低家属与患者的病耻感，以不断提高社区精神康复治疗。

1.4 构建支持平台，完善康复体系

①构建了企业、机关单位与政府官方的共管、共治、共享服务平台。在政府层面上为康复模式提供了上层组织管理的协调沟通。 卫生、残疾人联合会项目以及专科医院签定了相互合作协议书，确保模式的顺利推进及合法性。 ②构建社区精防医疗协调平台。 协调组织康复者与家属参与模式所开展的活动、免费门诊与免费健康体检等服务。在残疾人联合会精综项目层面提供符合项目开展活动的经费支持；以专业的精神康复社工为模式提供社工服务平台。 ③构建专科医疗平台。 启维心智医院提供了部分康复场地、精神专科支持与督导、精神障碍康复评估与协助残疾人评定、康复者就业岗位等专科医疗平台。 ④政府完善社区精神康复，在后期工作中模式将不断优化，开办“精神康复中途宿舍”形成出院患者到社区的过渡性康复服务，继续打造了可循环、可持续、可监管的康复体系。

1.5 强化监督评估，提升服务水平

由启维心智医院、天河区慢性病防治中心与天河区残疾人联合会组建了社区精神康复评估专家小组，制定了《天河区社区精神障碍康复评估表》，一年3 次从患者精神症状、就诊情况、康复训练、指导与建议等方面进行前册、中册与后册的评估。 在精神康复评估专家组的组织下通过社工、社区精防医院、街道综治干干或残联专干通知康复者，以集中评估与上门访谈为主要方式，为模式进行评估与总结服务经验，以不断提高改进模式的服务水平。

2 项目效果

2.1 成功实施康复项目，创新精神患者社会管理

模式经一年的探索：①从构建途径来看，精神康复要从政府主管动员转变成社会政企共融、共管与共治的多途径治理观念。 ②从管理组织上来看，要完善组织结构搭建、要做到任务职责分工明确、要保证运作过程流畅、各小组活动与互助活动要有创新性；③从模式选择来看，“医院+社区+家庭”闭环式康复模式是一个政企合作共融的社区精神康复模式，其特点是利用现有政企资源优化服务链，能达到投入少、可持续、有效、灵活、参与性高的精神障碍康复模式，是社工资源、医疗资源整合可推行的康复模式。 ④从实际操作过程看，在这种模式下三方和天河区21 条街道建立了合作关系，多数街道将模式下的社工、精防医生纳入所属的镇街道重性精神障碍联席会议成员， 参与辖区重性精神障碍管治与康复工作。 ⑤改变供方模式，医院参与模式服务下促使专科医生下沉基层参与社区指导性管理，打破了专科医生统传医疗模式；使专科医生在沟通技巧、患者社区治疗等方面上提升。

2.2 推进“医院+社区+家庭”模式，注重实际效果

在“医院+社区+家庭”闭环式服务模式下，纳入分布在天河区各街道的400 名，纳入社区康复者持中国残疾人联合会第二代残疾证的精神患者有357 名，纳入广州市社区精神康复系统400 名（其中男性203 名，女性197 名；年龄18～38 岁103 名，39～58 岁197 名，59 岁以上100 名；初中以下223 名，高中文凭（中专）104 名，大学以上73 名）。 经一年服务跟踪下病情稳定率为92.25%，社区参与率为65%，服药率87.5%，肇事肇祸率为0%，就业率为10%，满意率为97%。

对精神康复者建立个案服务，为其提供多形式的社区康复服务。一年来从社工与社区精防医生转介医疗处置共72 名，康复出院进行社区服务58 名；家属精神卫生知识宣传1 438 工时；活动小组开展6 798 工时，社工协助下获得政策支持65 200 元。

2.3 整合社会资源，全面打造特色服务体系

①在医院层面。 整合医院与企业资源，医院在主体公司上获取了提供精神康复者工勤就业岗位、社工办公室与小组康复场地，保障了模式多点推广。 ②在医疗层面。整合医院多途径医疗资源，利用医院的“华南心理联盟单位”“天河区重性精神障碍定点收治机构”“广东医科大学社会工作实习基地”，在精神专科培训、社工专业督导、社区精神心理卫生宣传上提供了专业的培训。③整合绿色通道。社区康复者出现突发性肇事肇祸行为接社工或社区精防医生通知，免费派遣医护人员到达现场协助开展应急处置工作。 ④整合培训力量。 社工部团队综合社工优势资源为联系职业培训机构为社区精神康复者提供职业培训，链接医院与社区资源为住院与门诊患者提供住院补助与免费门诊申请；对符合评定残疾的精神障碍患者提供评定残疾协助服务；组织社会与康复者参与志愿者服务活动等。⑤在社区精防医生层面上在为社区精神障碍康复者提供免费的健康体检服务、提供免费个案管理、组织推动社区精神障碍患者风险性评估服务、为辖区精神障碍康复者提供风险性评估工作与监护人补贴申领等。 模式推动了专科医生、社工、社区医生、残疾人联合会、民政、综治、公安、职业培训等社会资源的整合；全面链接社区精神康复所需的资源，打造了医院+社区+家庭闭环式的特色服务体系。

2.4 开展社会倡导，有力推动多方互动共赢

“医院+社区+家庭”闭环式社区康复模式的推动促使社区精神康复从以往的单一服务转变成多部门的综合服务，符合了我国“共管、共治、共享”的现代化治理体系和治理能力。另外在以启维心智医院为主导的宣传队通过多媒体、教育论坛、专科学术会、救治救助个案宣传分享、党建工作、政府调研会等形式推广“医院+社区+家庭”的服务模式，也引起了省市卫生健康部门、各区残疾人联合会的认可并到各点进行调研指导性工作。倡导政府部门、社会企业等机构在社区精神康复上的多元服务化，方能推动社区精神康复、社区治安维稳及社区服务资源均等化，实现多方互助共赢。

综上所述，“医院+社区+家庭”闭环式精神康复模式是一个综合联动服务模式，它有自己独特优势，启发改变既往多方单独干预精神障碍的传统模式；使社区精神康复更有融合性和可持续性。能为精神障碍患者与家属提供多维度的社会康复资源服务，是精神障碍康复者与家属接受度较高的社区康复模式。 该院将应用科学性的、前瞻性的、实践性的研究数据，进一步验证精神障碍医院治疗+社区康复+家庭互助对康复者效果。