围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理的关键问题分析

李景涛

石河子人民医院医务科，新疆石河子 832000

静脉血栓栓塞症（VTE）总的发生率、病死率等均较高，其是围术期中患者发生非预期性死亡的一个十分关键的原因，其已变成了医院中所有医护人员所需应对的一大严峻问题。 在我国，对手术患者防控VTE 的起步较迟，普通外科防控围术期VTE 有关的形势十分严峻，许多外科医生对这一领域还没有给予更多的关注，也没有接受过相对应的培训。 2016 年所公布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，是我国对普通外科患者防控及血栓管理的首部正式指南，在普通外科患者VTE 各类风险因素、防控措施评价、长时间服用抗栓类药物的患者，围术期血栓管理等许多方面都给予了参照。

1 普通外科不相同手术方法及种类VTE 的总发生率

1.1 腹腔镜手术、开腹手术发生VTE 的几率是否具有差异

对于手术方法，近几年，普通外科中愈加普遍地使用腹腔镜手术，对比开腹手术，腹腔镜手术所带来的创伤更少，患者能够尽早下床进行活动；但是，其所使用的气腹、患者所处体位等都是引发VTE 有关的高危因素，所以，各类腹腔镜手术均会在某种程度上引发血液高凝状态，而手术所需时间及其复杂程度会对VTE 风险的高低带来影响：手术所需时间较短（低于1 h）、相对来说更为简单的手术引发VTE 的几率较低；手术所需时间较久、相对来说更为复杂的手术更易引发VTE[1]。 有关于在腹腔镜手术结束后VTE 的总发生率对比开腹手术是否更低，现阶段依旧没有确定。

1.2 不相同种类的普通外科手术法VTE 几率间的差异

1.2.1 肿瘤手术 恶性肿瘤提升了普通外科围术期VTE发生的几率。 肿瘤手术引发DVT 发生的几率对比非肿瘤手术更高，高出了差不多1 倍；且这类风险还会由于不相同肿瘤种类、放疗、化疗等逐步被放大[2]。 若肿瘤出现了转移，VTE 发生的几率也会有所提升。

1.2.2 肝脏与胰腺切除手术 对于部分十分特殊的手术种类，比如，肝脏切除手术，因为极有可能引发出血，所以，肝脏外科医师在围术期中使用抗凝类药物大多都较为保守[3]。另外，假设在肝脏切除手术结束后引发了短暂性肝功能不全，会出现自身抗凝效应，进而血栓发生的几率有所下降。参照这一假设，肝脏切除总面积愈大，残留肝功能愈差，也就无需使用抗凝类药物[4]。 但是，有研究人员指出这一假设不正确。 其选出了在2005—2009 年中全部肝脏切除手术患者有关的资料，共5 651 例，在手术结束后， 其VTE 的总发生率2.88%输血的总发生率0.6%～1.3%，需要再手术输血的总发生率0.3%～0.7%，VTE 发生的几率对比出血发生的几率高出了3.5～8.3 倍[5]。分析与研究显示，因为长时间以来对围术期出血更为关注，加之手术方法、患者管理也获得了相应的改善，使得肝脏切除手术引发出血的总发生率逐步下降，因为出血所引发的死亡患者总数也有所下降[6]。但是，因为对VTE防控不够关注，现阶段，VTE 发生的几率已超出了出血风险。 所以，对肝脏外科手术患者，都应全方位对其出血、VTE 风险进行评估，并考虑使用VTE 药物防控对策。

1.2.3 甲状腺与乳房切除手术 乳房切除手术被认为在手术结束后发生VTE 的几率较低，但是，由于恶性肿瘤行乳房切除手术发生VTE 的几率对比良性病变更高，所以，对全部没有抗凝类药物有关禁忌证的恶性肿瘤乳房外科手术患者，应考虑采用药物联合机械防控对策联合早期活动以防控VTE。

2 不可以随意减缓标准化血栓风险评估工具

找到更为科学、高效、简易、便捷的VTE 风险评估工具，对VTE 高危人群进行筛选，并参照高危程度以施予相对应的防控对策是十分关键的[7]。 普通外科患者可以选取两类评分模型，即Caprini 评分、Roger’s 评分，因为Roger’s 评分可操作性较差，所以，大多都是使用Caprini评分。在Caprini 评分中，主要包括了40 项，且具有部分易栓症基因检测项，更适合于西方人群，但是，这一评分工具依旧是现阶段的一个最佳选择，已通过东方、西方人群许多试验证实[8]。 对于我国人群，有研究人员指出了，Caprini VTE 风险模型能够被应用到对我国的患者进行VTE 评估，尤其是对于外科患者。 Caprini 评分愈高，VTE 风险也就愈高，评分高于5分的患者，其VTE 发生几率对比其他人群高出了4.84倍；评分高于9 分的患者，其VTE 发生的几率高出了24.69 倍。 需要强调一点，这一模型评分不可以轻易简化。

有研究人员指出，选出320 例VTE 患者当作观察组，选出320 例来源于不相同科室的患者当作对照组，借助Caprini 模型、Padua 模型对其VTE 风险进行评估，Caprini评分是3 分、Padua 评分是4 分当作VTE 阳性的界值[9]。最后的结果指出了，对于灵敏度、阳性预测值、阴性预测值，Caprini 评分依次是70.9%、72.8%、71.7%对比Padua评分依次是23.4%、62.0%、52.8%更高。 由此证实了，因为Padua 评分只有11 项，使得患者的多样性VTE 高危因素没有得到全方位地评估，所以，评分项更为全面的Caprini 评分具有更高的诊断灵敏度， 可以更为精准地筛选出VTE 高危患者。

3 准确选取抗凝防控对策

鉴于Caprini 评分，联合出血风险评估，对不相同VTE风险分层的患者施予了相对应的防控对策。对于非常低危患者，无需使用药物或是机械方面的防控对策；对于低危患者，只施予机械防控对策，基于机械充气加压泵（IPC）对比弹力袜（GCS）可以更为良好地防控血栓出现，且GCS 所引发的皮肤有关并发症更多，所以，优先使用IPC[10]。 但是，在临床中，使用IPC 总的依从性不够理想是一个急需重视与处理的核心问题，可以使用新一代内置电池型便携式IPC 装置。新一代IPC 装置具有记录下每一天穿戴时间的功能，需要保障使用18 h/d，才可以防控VTE 的出现[11]。 对于中危患者，在不具有高出血风险的前提下，可以使用药物防控；对于高危患者，在没有并发高出血风险的前提下，在使用药物防控对策的同时，还应借助机械对策来进行防控。 在临床中应用到普通外科手术结束后防控VTE 的有关药物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH），如果具有UFH、LMWH有关的禁忌，可以使用阿司匹林、磺达肝癸钠[12]。 而其中，临床中使用最为普遍的药物是LMWH。 对于LMWH 的给药时间、总剂量等，都应参照医嘱，但是，还应依据患者自身的情况。 现阶段，许多研究与分析都建议初始给药时间在进行手术的2 h 以前，但是，也有研究人员指出，在进行手术的12 h 以前给药，具有相当的有效性，但是，出血发生的几率有所下降；药物使用有时还应依据患者自身的体重来进行总剂量调节，在对过度肥胖患者进行减重手术期间，LMWH 的总剂量应增多[13]。LMWH 进行预防性用药的时间大多都处于7～14 d 这一范围中，延长LMWH 防控对于部分具有较高血栓风险但是没有并发高出血风险的手术已经获得了肯定。 有研究人员指出，在腹盆腔手术结束后，对患者施予LMWH 延长防控，对照组VTE 的总发生率14.3%，在出院后，延长LMWH 防控组VTE 的总发生率6.1%；对照组出血的总发生率3.7%， 延长LMWH 防控组出血的总发生率4.1%。最后的结果指出，在腹盆腔大手术结束后，延长LMWH防控能够减少VTE 的发生，也不会提高出血的发生率。

在临床中，具有一个十分普遍的用药误区，很多医师大多都会选取阿司匹林来当作抗凝类药物。而在对骨科手术患者进行分析与研究后指出，阿司匹林对于防控骨科手术VTE 具有相应的效果，但是，还没有能够证实其对于普通外科手术VTE 的效果[14]。另外，深静脉血栓、动脉血栓有关的形成机制、 组成成分等也具有差异：静脉血栓大多都是由纤维蛋白、红细胞而构成的；而动脉血栓大多都是由血小板、纤维蛋白构成的。 阿司匹林更为适合应用到防控动脉血栓，所以，阿司匹林只可以被当作在具有UFH、LWMH 有关禁忌后的一种备选药物。

4 结论

综上所述，处于质量改进与快速康复外科理念的前提下，普通外科医生应提升普通外科中进行VTE 风险评估的观念与意识，增多与医院管理部门间进行协作，提升宣教，响应各项抗凝对策，减少普通外科患者VTE 的总发生率，减短住院所需时间，减少住院总花费，最大限度地保障患者的生命安全。