超声对胎盘植入的产前诊断意义及漏误诊原因分析

滕 慧 水旭娟 焦 岩 杨思思 张 露 陈 斌

1.温州医科大学温州市第三临床学院，温州市人民医院(325000)；2.温州医科大学附属第一医院

随着剖宫产率、人工流产率及宫腔操作增加，近年来胎盘植入(PA)发生率升高[1]。易造成产科大出血、失血性休克、子宫破裂等严重的并发症，甚至危及生命。而胎盘植入合并前置胎盘更是产科少见而危重的一种并发症，对产妇及胎儿的危害极大。胎盘植入产前没有明显临床表现及体征，产前超声检查是产科并发症的重要筛查手段之一，因此及时、准确诊断胎盘植入，对指导临床医师对孕期风险评估、选择治疗方案及术前准备均有重要意义。本研究对48例临床及病理诊断胎盘植入患者进行回顾性分析，探讨超声检查对胎盘植入的产前诊断意义，分析漏误诊原因，旨在提高产前超声诊断胎盘植入的准确率，指导临床管理，避免严重并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

48例均为本院就治并经临床及病理确诊为胎盘植入患者，年龄(31±0.5)岁(22～39岁)，孕产史(4.0±0.5)次(1～7次)，剖宫产最多3次，瘢痕子宫20例，凶险性前置胎盘10例；27周终止妊娠1例，孕19周稽留流产1例，早产儿14例；32例剖宫产，16例阴式分娩。

1.2 超声检查

应用GE Voluson730、Voluson E8超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5MHz，腔内探头频率5～7.5MHz，经腹或联合经会阴或经阴道检查。常规检查胎儿后，观察胎盘位置、形态、胎盘实质内结构、胎盘后间隙、胎盘与肌层的关系，CDFI示胎盘实质内及胎盘与肌层之间的血流情况，结合①胎盘植入分型：根据组织病理学绒毛植入深度分为3种类型[2]，胎盘粘连(PC)，胎盘植入(PI)，穿透性胎盘植入(PP)。②胎盘植入的临床及病理诊断标准：顺产时胎儿娩出 30 min 后胎盘仍不能自行剥离或胎盘娩出不完整、剖宫产术中胎盘未自行娩出需徒手取胎盘时剥离困难，探查胎盘与子宫肌壁结合紧密时可临床诊断胎盘粘连或植入[3]；病理诊断标准为子宫平滑肌内存在绒毛组织[4]。

1.3 统计学处理

应用 SPSS 13.0进行统计学分析，计数资料以(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查情况

本组48例胎盘植入患者中，粘连性植入24例，植入达肌层22例，穿透性植入2例。其中前壁植入26例，瘢痕子宫者14例；非前壁胎盘植入22例(6例后壁植入肌层、1例侧壁植入肌层、7例后壁粘连性植入、3例侧壁粘连性植入、2例宫角粘连性植入、3例宫底粘连性植入)，其中瘢痕子宫者6例。胎盘植入合并前置胎盘26例(10例凶险型、10例中央型、6例边缘型)。彩色多普勒超声正确诊断16例，诊断准确率33.3%，敏感度60.0%。超声漏诊32例，非前壁胎盘植入20例(6例后壁植入肌层、7例后壁粘连性植入、3例侧壁粘连性植入、2例宫角粘连性植入、2例宫底粘连性植入)，前壁粘连性植入9例，前壁植入肌层3例。

2.2 胎盘植入产前超声诊断率分组比较

产前超声对胎盘植入的正确诊断检出率33.3%(16/48)。合并前置胎盘组检出率最高53.8%(14/26)，未合并前置胎盘检出为9.1%(2/22)；前壁胎盘植入检出率53.8%(14/26)，非前壁植入检出率9.1%(2/22)；植入肌层组(包括胎盘穿透)检出率62.5%(15/24)，粘连性植入检出率4.2%(1/24)。各超声诊断符合率比较均有差异(P<0.05)。

2.3 胎盘植入的超声声像图表现

48例中超声声像图胎盘异常16例，其超声声像图表现为：胎盘异常增厚，胎盘漩涡形成6例(37.5%)；胎盘后方子宫肌层低回声带(正常厚1.0～2.0cm)消失或变薄≤1.0mm，胎盘后间隙消失4例(25%)；子宫相邻膀胱浆膜层强回声带消失2例(12.5%)；彩色多普勒超声显示胎盘内及胎盘与肌层之间血管分布明显增多、增粗12例(75.0%)。

2.4 分娩方式及母婴结局

剖宫产32例(66.6%)，经阴道分娩16例(33.3%)；合并弥散性血管内凝血(DIC)2例(4.2%)，合并产后大出血7(14.6%)；早产儿14例(29.2%)。

3 讨论

胎盘植入是产科危重并发症之一，产前超声对胎盘植入可及时准确诊断。而前置胎盘、宫腔操作史、剖宫产史、多产史及孕妇年龄>35岁均是胎盘植入的高危因素，本研究48例胎盘植入患者中，26例伴前置胎盘，20例有剖宫产史，47例有1次以上人工流产史，其中1例伴有2次宫腔粘连分离术病史。因此对高危因素孕妇，产前超声检查要高度警惕胎盘植入的可能性。在本研究中唯一1例26岁胎盘粘连性植入患者是第一次妊娠，不伴前置胎盘，对于植入原因目前尚不明确。

目前胎盘植入的产前诊断还处于探索阶段，没有公认诊断指标[5]。超声检查是诊断产科并发症的主要辅助检查方法，美国妇产科医师协会(ACOG)及美国母胎医学会(SMFM)均在胎盘植入指南中指出，超声检查是用于胎盘植入产前诊断的有效手段[6]。根据相关报道[7]，国外胎盘植入产前超声诊断的敏感性为30%～90%，国内报道为7.1%～62%。本研究虽然超声对胎盘植入性疾病诊断率仅为33.3%，但对合并前置胎盘，前壁胎盘植入及植入肌层诊断率分别达53.8%、53.8%、62.5%，有一定临床意义。腹部及经会阴或经阴道超声联合检查，有利于提高前置胎盘合并胎盘植入诊断率。对于非前壁胎盘植入及粘连性胎盘植入，由于超声检查的局限性和声像图表现不典型易出现漏诊，因此对高危因素孕妇，即使超声诊断阴性也不能完全排除胎盘植入的可能。

本组病例中有32例未能正确诊断，分析原因：①2例因胎盘漩涡形成为主要表现，误认为是胎盘血池而漏诊。对这种以胎盘漩涡形成为主要表现者应与胎盘多发血池相鉴别。首先胎盘漩涡多位于胎盘深部，胎盘内血池多位于胎盘胎儿面及胎盘实质内；其次胎盘漩涡血流血流较快，为高速湍流动脉频谱容易显示，胎盘内血池流速较慢不易显示。有文献报道，在胎盘植入和胎盘穿透的病例中，有高达81%和75%的病例在胎盘床有过度血管形成[8]。所以超声医师应仔细观察肌层厚度、胎盘与肌层的关系，以彩色多普勒结合能量多普勒综合分析。②20例由于胎盘附着于非前壁而漏诊。当胎盘附着于非前壁时，因孕妇体型、肠道积气、骨骼及胎儿躯体等干扰，使超声波穿透力降低或反射波增加，易造成对病变观察不清而漏诊。如果孕妇有剖宫产史或多次宫腔操作史，临床医师应怀疑有胎盘植入的可能性，在超声检查时可换用分辨率较高的超声仪，多方位、多角度扫查。Comstock等[9]发现在妊娠20周出现胎盘陷窝有93%发展为胎盘植入。因此对有胎盘植入高危因素的孕妇在中孕期系统筛查，此期胎儿因素对后壁胎盘检查干扰较少，可对胎盘形态、胎盘内实质结构及胎盘与肌层关系进行多角度观察，提高胎盘植入诊断率，尤其对后壁胎盘植入者。必要时可以联合磁共振检查。③24例粘连性胎盘植入者，超声准确诊断1例。当胎盘植入较深时，绒毛滋养细胞侵入深肌层，导致肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放，高脉压的血流产生的胎盘内腔隙状漩涡结构易被超声检查者识别和重视，不易漏诊[10]。当胎盘粘连性植入时，胎盘实质内没有特异性改变，肌层变薄不明显，超声医师无法明确胎盘植入肌层的深度，无法判断胎盘植入肌层的位置，导致超声检查漏诊。可以对高危因素孕妇联合三维能量多普勒超声[11]评估胎盘植入，提高超声诊断率。④2例瘢痕子宫前置胎盘合并胎盘植入者，由于年轻医师经验有限而造成胎盘植入漏诊。因此在检查过程中对疑问影像可请经验丰富的医师会诊，积累临床经验，丰富理论知识，最大程度地降低漏诊率。

超声对胎盘植入的产前诊断率不高，但对合并前置胎盘，植入肌层的前壁胎盘植入有一定诊断意义。超声医师在检查过程中应充分了解病史，对有高危因素孕妇更要提高警惕，必要时联合运用彩色多普勒和能量多普勒超声及三维能量多普勒超声对胎盘进行综合评估。