医疗保险总额预付制对医院的影响及策略分析

马骁骁 上蔡县医疗保障局（上蔡县社会医疗保险中心）

近些年来，国家对于国民健康问题越来越重视，将保障国民医疗权益放在了工作的重要位置。当前阶段，我国一直在致力于解决医疗保险费用方面的诸多问题，期望通过医疗保险来帮助国民减轻医疗负担，因此推出了医疗保险总额预付制。但是在医疗保险总额预付制的实施过程中，会给医院的工作带来很大的影响。如何在保障国民医疗权益的基础上，解决医疗保险总额预付制给医院带来的消极影响，是当前阶段医院相关工作人员亟待思索的问题。

一、医疗保险总额预付制的概念及其背景

（一）医疗保险总额预付制的概念

医疗保险总额预付制是近些年来国家推行的一项惠及患者的医疗费用支付制度，相较于传统的医疗付费制度发生了非常大的改变。医疗保险总额预付制首先由医保部门对医院进行综合评估，根据医院的服务能力计算出人均医疗费用，然后计算得到一个该医院的医疗费用年度标准，按照这个标准对医院预付相应的医疗费。如果医院本年度的医疗费用发生超支，则超支部分的费用需要医院按照比例承担甚至自行承担。

（二）医疗保险总额预付制的背景

近些年来，我国医疗服务水平不断上升，国家为了保障国民的医疗权益，推出了各种惠民政策和扶持医疗行业的法律法规，医疗保险总额预付制就是在这一环境背景下发展起来的，旨在通过限制医疗机构在医疗费用上的支出，促进医疗机构医疗服务的规范化、科学化，为更多的患者提供更加优质的医疗服务。医疗保险总额预付制实施以来，带来的既有积极影响，同时也有一定的消极影响，给医疗机构的发展提出了更大的挑战，这就要求医疗机构不断提高自身医疗服务水平，在压力之下挖掘出更大的医疗服务潜力。

二、实施医疗保险总额预付制给医院带来的影响

（一）医院工作人员积极性降低

在医疗保险总额预付制实施的新形势下，医院的运行和发展受到了很大的影响，其中最明显的就是医务工作人员工作方面的问题。根据当前阶段医疗保险总额预付制的相关要求，医院的年度预算总费用达标之后，医院就要自行承担预算之外的后续患者的就医费用，严重影响医院的经济效益[1]。医院作为医疗服务机构，无权选择患者、拒绝患者，因此在超出年度总预算之后，对于后续患者提供医疗服务需要承担很大的压力，这就会导致医院医务工作人员的工作积极性和主动性大大降低，甚至会影响到整个医院的正常运行。

（二）医院资金流动受到限制

国家对于医疗行业有一定的政策扶持，在传统的医院管理过程中，公立医院会获得国家一定的政策补贴来弥补资金不足的问题，从而保持医院的正常运行和发展。医疗保险总额预付制实施之后，政府对于医院的政策补贴逐渐取消，医院需要根据自身的收支状况来决定后续的运行发展，这就导致医院在达到年度总预算额度之后，需要安排很大一部分资金来保障后续医疗服务的正常提供，医院资金的运转受到很大的限制。医院的资金流动受到限制，医院应用到科研方向、新设备方向以及工作人员薪资福利方向的资金流就会大大减少，影响医院总体医疗水平的提升[2]。

（三）医疗服务质量降低

近些年来，我国人口老龄化日益加剧，每年我国都会增加大量的老龄化人口。人口老龄化的加剧，会导致国家医疗费用持续上涨，医保方面的费用所占的比重将会成为医院资金的重要流动方向。对于部分实力有限的医院来说，高昂的医疗费用会给医院的运转带来巨大的压力，高资金负荷甚至会导致医院出现入不敷出的状况。在这种状态下，医院投注在医疗服务方面的精力就难以为继，医院服务效率和服务质量就会因为得不到保障而严重下滑，患者的医疗服务体验变差，医疗事故、医患纠纷等恶性状况出现的风险就会大大增加。

三、应对医疗保险总额预付制的策略

（一）加强医务工作人员的业务培训

医院是医疗服务型机构，医院、患者与医疗保险机构三方之间关系的维系，医院工作人员承担着重要的责任，医务工作人员的业务水平和综合素质，对于医院的医疗服务水平至关重要。在医疗保险总额预付制的实施背景下，为了有效应对医疗保险支付的问题，医院首先应当加强工作人员的业务培训，让医务工作人员能够掌握扎实的岗位工作技能和相关的操作规程，同时医务工作人员还要了解国家针对医疗行业的各种政策和法规。因此，医院要积极组织工作培训，一方面，医院可以组织医务人员工作技能大赛等活动，充分调动医务工作人员的工作主动性，督促他们积极提升自身业务水平和专业技能。另一方面，医院可以聘请医疗行业的权威专家到医院开展专业讲座，帮助医务工作人员了解医疗行业相关法律法规，开阔眼界，从而为患者提供更加优秀的医疗服务。

（二）革新医疗费用预算方式

为了更好地应对医疗保险总额预付制实施带来的医疗保险费用支付方面的问题，帮助患者减轻医疗费用负担，医院应当在医疗费用核算方面进行工作模式的革新，通过科学有效的预算制度的应用，降低医院在资金方面的损失，提高医院资金核算体系的执行力。因此，医院可以督促财务部门积极进行核算改革，实行集中预算制和全成本核算模式。这种资金核算方式可以有效提高亿元资金的流动性，降低医院在管理方面的资金成本，同时减少不必要的损失。除此之外，集中预算制和全成本核算模式的推行，可以促进医院医疗服务收费标准的转变，使得收费标准更加科学化、规范化、标准化，从而大大降低医院看病门槛，使得经济能力弱的患者也能够获得良好的医疗服务体验[3]。

（三）强化医院科研体系构建

面对当前阶段医疗保险总额预付制深入推进的新形势，医院不仅要积极提高医务工作人员整体的医疗服务意识，革新资金核算模式，确保医院有限资金的利用最大化，同时还要强化医院科研体系构建，不断提高医院的医疗水平。因此，医院要在医疗保险总额预付制的鞭策之下，积极挖掘自身的科研价值，拓展资金渠道。一方面，医院要结合国家相关政策和法律法规，针对医院实际的医疗需求展开全面、科学的调研，挖掘对患者更有价值的科研项目。另一方面，医院应当利用科学、成熟的科研体系吸引更多有实力的投资方为医院科研事业注入资金，帮助医院提升医疗水平，从而为患者提供更加先进、科学的医疗服务。

（四）改变医疗服务定位

对于医院这种医疗服务机构来说，提升业务水平和服务水平是保证单位效益的重中之重，也是影响医院未来发展的关键。医疗保险总额预付制的实施，虽然会给医院的资金运转带来非常大的影响，有限的医保资金额度给医院带来了很大的压力，但是医院应当从中发现新的机遇，从自身出发，通过改变医疗服务定位，不断提升医疗服务水平。医院的医保资金额度是有限的，服务质量的提升空间是无限的[4]。因此，一方面，医院要加强现有质量管理制度的改革和优化，强化监督部门的作用，督促医务工作人员提升服务质量。另一方面，医院要积极探索现代化的医疗服务体系，严格落实医院相关管理制度，为患者谋求更大的福利，提供更加全面、科学的就诊服务。例如，对于价格高昂药物的类型和应用范围，医院要有符合实际的应用参考制度，防止由于滥用高价药物导致医院资金使用效率的降低，影响患者的医疗服务体验。

四、结束语

综上所述，医疗保险总额预付制推行以来，给医院的工作带来的影响既有积极的一面，同时又有消极的一面。为了有效解决医疗保险总额预付制给医院工作带来的不利影响，医院相关工作人员应当积极推进管理改革，在推行医疗保险总额预付制的基础上，可以选择试点先行的方式，设置试点来开展支付制度改革，并且加强监督和预警，积极应对医疗保险基金支付的问题，从而有效提高医疗服务的总体质量。