布病脊柱炎的诊断及治疗研究进展

陈丽星,杨新明，张 瑛

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院骨科，河北 张家口 075000)

布鲁杆菌(Brucellosis)病是由布鲁杆菌引起的一种以动物为传染源的人畜共患病[1]。在中国，布病的疫情主要存在于内蒙古自治区及河北省等9个省份，人罹患布病的主要原因是接触患有布病的牛、羊等家畜及其乳、肉制品，布鲁杆菌通过呼吸道、皮肤和消化道进入人体内，导致人体发热以及多器官的损伤[2-5]。目前，布病的发病区域已由局限于某地变成发病区呈分散分布的状态[6-9]。布病最常见的临床症状为骨关节-肌肉系统病变，主要侵袭大关节，最常受累的部位是脊柱[10-13]。布鲁杆菌病性脊柱炎又称布病脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)，是由布鲁杆菌侵入椎间盘或椎体组织而导致的病理性改变的疾病，其中腰椎发病率最高[14]。布鲁杆菌侵袭脊柱后，患者脊柱骨质受到破坏、椎体不稳，脊髓、神经根及马尾神经受到压迫[15-17]。据统计，在布病患者中，布病脊柱炎患者约占2%～53%[18]。在医疗条件较落后地区，医务人员对布病认知欠缺，不能及时准确地诊断及对因治疗，只能给予简单对症治疗，导致布病脊柱炎疗效较差，复发率达6%～10%[18]。布病脊柱炎易与脊柱结核、化脓性脊柱炎等疾病混淆，所以易误诊误治[19-20]。目前，对布病脊柱炎的诊断及治疗尚未达成共识，但在布病脊柱炎预防、诊断、治疗和康复等方面的研究都取得了不错的进展，尤其是在治疗上，包括内、外科方向均获得了良好的临床疗效，现综述如下。

1 布病脊柱炎的诊断

布病脊柱炎目前仍然是布病的主要并发症，对于此病的患者，应早诊断早治疗，这对于患者的预后很有帮助[21]。

1.1 流行病学接触史

在中国，布病脊柱炎多见于北方，尤其是内蒙古自治区及河北省、山西省与内蒙古自治区交界地带。病畜及其乳、肉制品携带的病菌等通过多种传播途径进入人体内。

1.2 典型临床表现

布病临床常表现为反复高热、多汗、食欲不振、疲倦。根据临床表现的持续时间，布病可以分为急性型、亚急性型、慢性型。多数患者会有2～3周的潜伏期，少数患者的潜伏期可以达数周甚至数月[22]。当布病侵犯脊柱引起布病脊柱炎后，受累脊柱局部会有疼痛，影响患者日常活动。若早期没有得到有效治疗，神经症状常会在数周后出现，布病脊柱炎患者发生神经功能损伤的概率约为12%[23]。患者的神经症状与布病侵犯位置有关，主要表现为神经支配区域感觉异常、肌力改变、放射性疼痛及反射改变等。

1.3 影像学检查

布病脊柱炎的影像学检查包括X线、CT和MRI。其中以MRI最具有诊断意义，是诊断布病脊柱炎的有效手段[24]。布病脊柱炎早期X线改变不具特异性，一般3个月后出现明显X线改变,表现为受累脊柱椎体骨质破坏，椎体中心有可能被侵入并出现硬化，防止深部骨质进一步破坏，受累相应节段上下关节面不规则，椎间隙变窄，增生性改变主要发生于椎体前缘，椎体压缩性骨折少见，有些仅表现为椎体楔形变[25-26]。CT主要表现为病变椎体边缘多发性骨破坏，破坏灶周围可见骨质增生硬化。有报道[27]有些布病脊柱炎患者椎体CT表现有不同寻常的“花椰菜”征象，可能是该病特有的。MRI可以较早显示布病脊柱炎病变，多数布病脊柱炎患者MRI表现为T1W1低信号，T2W1像高信号[28]。布病脊柱炎常以单间隙间盘(L4-5)受累为主，因上终板血供丰富，一般先累及计上终板。布病脊柱炎与脊柱结核等病在X线和CT上表现相似，易误诊，需鉴别，脊柱受结核杆菌感染后常导致椎体破坏且病变常累及椎间盘，脓肿常在椎旁形成；而脊柱受布鲁杆菌感染后，脓肿很少出现于椎旁，有也较为局限，大多患者表现为椎体炎症。

1.4 实验室检查

布病脊柱炎患者C反应蛋白和血沉升高，但缺少特异性。目前用来诊断人布鲁杆菌病的血清学试验包括虎红平板凝集试验(RBPT)、试管凝集实验(SAT)、抗人免疫球蛋白试验(Coombs)、酶联免疫吸附试验(ELISA)和间接荧光抗体试验(IFA)。虎红平板凝集实验灵敏度高、价格便宜、操作简单，常用来布病筛查，但有报道慢性型布病患者出现假阴性的情况[29]。试管凝集试验一般认为凝集滴度≥1∶160有诊断意义，但在布病流行地区凝集滴度≥1∶320更为准确[30]，诊断敏感度在慢性期低于急性期。抗人免疫球蛋白试验因检验程序复杂且耗时较长，所以在临床中一般不作为布病常规检查，此检验适用于复杂的慢性布病患者。酶联免疫吸附试验具有较高的特异性及灵敏性，其他检验结果为阴性时，应考虑使用酶联免疫吸附试验，此项检查出结果速度快，也适用于大规模布病筛查。间接荧光抗体试验检验效果与酶联免疫吸附试验相差不多，间接荧光抗体试验的诊断时间更短，但因试验结果需检测者通过荧光显微镜观察并作主观判断，所以检测结果准确率与检测者业务能力相关。目前比较公认的诊断布鲁杆菌病的金标准为血培养，菌血症是间歇性发作的，血培养在菌血症发生的急性期阳性检出率高[31]。聚合酶链式反应技术(PCR)是从外周血液和其它组织中测定布鲁杆菌，具有高度灵敏性和特异性，Wang等[32]认为聚合酶链式反应与其他检验技术相比，可更快速更准确地鉴别布鲁杆菌的种属。但PCR假阳性结果和假阴性结果均有报道，诊断缺乏标准化，且PCR诊断技术条件和诊断费用均较高，限制了PCR成为一种临床普及的诊断方法。

2 布病脊柱炎的治疗

脊柱，特别是腰骶部是布鲁杆菌病的高发部位[33]，是导致感染布鲁杆菌患者发生致残并发症的首要原因。抗感染治疗联合手术治疗仍然是治疗布病脊柱炎的主要方法。药物治疗无法解除脊髓、马尾神经、神经根受压迫所产生的症状，这时须手术治疗[16]。脊柱感染布鲁杆菌后，椎管内出现坏死组织或椎间盘破坏，这些病变都会对神经造成间接或者直接压迫，出现神经症状，若不进行手术干预，则压迫时间越长，瘫痪风险越高。多数布病脊柱炎患者可通过药物治疗治愈，但药物治疗不能取得满意效果仍需手术治疗的患者约占布病脊柱炎患者的3%～29%[34]。

2.1 药物治疗

治疗布病脊柱炎推荐联合使用抗生素。有研究认为，早期布病脊柱炎病灶仅局限于椎体上下缘，无椎间盘受累，无神经症状，无椎旁软组织的脓肿，抗生素治疗预后较好。对于药物治疗治愈后复发的病例，调整抗菌药物，也可达到良好疗效[35]。有学者认为，单一抗菌药物难以达到预期疗效,推荐多种抗布鲁杆菌药物联合应用，世界卫生组织制定的四环素+链霉素抗布鲁杆菌病治疗方案，随访发现疗效不佳，治愈后易复发。中国卫生部于2012年发布了《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》，《指南》中给出了抗布鲁杆菌的一、二线用药及合并其他器官疾病或复杂病例的用药原则。目前，我国临床采用的是持续、足量、联合、规律、多种途径给药应用一线抗布鲁杆菌药物，其中以多西环素+磺胺甲基异噁唑+利福平方案为首选[36]。有学者报导三联用药方案：多西环素100 mg/次，2次/d，首次剂量加倍，连续服用56 d;磺胺甲基异恶唑1 000 mg/次，2次/d，连续服用56 d;利福平6 00 mg/次，1次/d，连续服用56 d，疗效满意，复发率低[37]。多西环素是抗布鲁杆菌主要药物，大部分联合给药方案都包含多西环素。链霉素在布鲁杆菌病治疗中也有显著作用，但链霉素因其副作用多且较严重，最常见是肾毒性和耳毒性，临床应用受到限制，但是也有研究认为，短期内使用链霉素一般不会出现副作用，且停药后链霉素并发症可逆；治疗年老体弱的布鲁杆菌病患者时，链霉素的副作用更易显现。有文献报导，治疗布病脊柱炎时，二联药物效果要明显低于三联药物。抗布鲁杆菌药物的用药周期随患者对药物是否敏感和患者是否有硬膜外脓肿或椎旁脓肿而不同。布病脊柱炎患者确诊后应给予积极抗感染治疗，对于感染较重的患者，嘱咐患者绝对卧床休息、制动，注意饮食合理搭配，避免营养不良。腰痛剧烈影响休息的患者，视情况给予消炎止痛等对症治疗。

2.2 手术治疗

药物治疗无效或出现神经症状、椎间盘严重受累、椎管内出现脓肿等情况，需手术治疗[38]。目前治疗布病脊柱炎的手术入路主要有：经前方入路手术、经后方入路手术、经前后路联合手术、微创手术等；手术方式主要有：病灶清除植骨融合术和病灶清除植骨融合内固定术。手术入路及手术方式的选择在一定程度上决定了治疗效果，需要结合患者自身情况选择。

经前方入路手术术式在术中术者视野更广，可清楚看到病变组织，最大程度清除坏死病变组织及脓液，但该术式也有其缺点，一方面因在椎弓根钉置钉时会与病灶直接接触，增加了感染风险，影响抗布病药物发挥作用；另一方面经可能会加速相邻正常椎体的退变[39],因经前方入路手术的术式固定的脊柱节段常比其他术式多，导致术后功能锻炼受限。经前后路联合手术可将病灶从前方清除，然后从后方行植骨融合内固定术，为恢复创造有利条件，但手术时间较长，且相对其他术式该术式创伤大、费用高、手术过程复杂。经后方入路的术式是治疗布病脊柱炎的经典入路，该术式可有效清除病变组织,清除完病变组织后行植骨融合椎弓根钉内固定术，因椎弓根钉不和病灶直接接触，所以该术式可降低术后患者再次感染的风险[40]，但该术式无法对椎体前方的感染病灶彻底清除，如果前方感染病灶较局限,可以暂时不做清除。田野等[41]对62例腰椎布病脊柱炎需手术治疗的患者采取一期后路病灶清除植骨融合椎弓根钉内固定术,患者术后均取得了满意的疗效。只行病灶清除并植骨的患者，因术后无法实现脊柱即刻稳定，所以术后卧床时间明显加长，易导致坠积性肺炎和下肢静脉血栓等并发症，而且未行内固定术，没有給植骨区提供较好的愈合环境，所以植入骨不愈合概率较大；而行病灶清除植骨融合内固定术的患者，内固定术可给予脊柱即刻稳定性，植骨融合可给予脊柱长期稳定性，从而达到治愈的效果[42]。Katonis等[43]在治疗布病脊柱炎时使用了微创手术治疗，对伴有椎旁或硬膜外脓肿的布病脊柱炎患者行经皮穿刺引流术，术后效果满意。杨新明等[44]在国内较早开展对布病脊柱炎患者行经皮微创手术联合局部抗菌药物灌洗，并且在术后为术中取得的病变组织做病理检查及细菌培养，术后患者均治愈。

所有术式不都是完美的，一种术式有其优点必有其缺陷，微创手术能减少对患者的创伤，使患者在术后恢复更快，且该术式可对病变部位行持续冲洗引流，可很大程度提高局部药物浓度，缩短用药周期。但该术式更精细，对医务工作者的业务能力要求更高，且该术式术中视野不如开放手术广，所以该术式对于布病脊柱炎感染较重的患者是否适用需进一步研究。目前认为，对于有明显神经症状的患者依然首选开放手术治疗。微创手术是否应用于非复杂的布病脊柱炎患者早期外科干预，从而减轻患者疼痛、促进神经功能恢复，仍需进一步研究证实。

3 小 结

布鲁杆菌常侵犯人体大关节，以脊柱常见，诊断布病脊柱炎时，不仅要询问患者流行病学接触史，而且要结合患者典型临床表现及实验室检查和影像学检查，特别是MRI。在治疗上，药物治疗是基础、是保障，一旦确诊，应给予三联抗布鲁杆菌药物治疗，根据药物治疗效果或患者感染情况决定是否行手术治疗及使用何种术式治疗。