乳腺疾病微创诊治进展

胡华宇，李席如

1.南开大学医学院，天津 300071；2.解放军总医院第一医学中心普通外科，北京 100853； *通讯作者 李席如2468li@sina.com

乳腺疾病是影响女性健康的常见病，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤[1]。近年来乳腺疾病在治疗方面取得了较大的进步，但诊疗的基石仍是手术，传统手术创伤面积较大且影响乳房外观。随着微创技术的发展，用于治疗乳腺疾病的微创技术创伤面积较小、手术时间较短。本文拟对乳腺疾病微创诊治的最新进展进行综述。

1 乳腺癌手术的微创化

19 世纪末至 20 世纪初期，乳腺癌根治术（Halsted 术）是所有分期乳腺癌的标准术式，切除范围包括全乳房、胸大肌、胸小肌及淋巴结清扫[2]。20 世纪70年代，乳腺癌改良根治术的出现标志着根治术的第一次微创化发展，相比Halsted 术仅保留全乳房切除和腋窝淋巴结清扫，目前乳腺癌改良根治术仍是我国最常见的乳腺癌手术方法。乳腺癌肿块切除+放疗的保乳治疗（breast-conserving therapy，BCT）可进一步缩小乳腺癌早期患者的手术范围，这是乳腺癌手术的又一次微创化。近年来保留皮肤的乳腺切除术（skin-sparing mastectomy，SSM）和保留乳头乳晕复合体的乳房切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）逐渐兴起，两者均可提高乳房重建的美容效果，肿瘤生物学安全性均已得到证实[3-4]。腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌手术的基石，但手臂运动障碍和淋巴水肿等并发症严重影响患者的术后生活质量。前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的出现标志着ALND 的微创化发展。前哨淋巴结是乳腺癌腋窝转移的第一站，美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组B32 试验证实SLNB 阴性者无需进行ALND[5]，可减轻并发症，也为乳腺癌的治疗及预后提供了重要信息。近年研究显示采用经皮超声造影评估前哨淋巴结较SLNB 侵入性更低[6]。

2 活检技术的进展

2.1 乳腺切除活检（excisional breast biopsy，EBB）EBB 是切除全部乳腺肿瘤，是诊断乳腺疾病的“金标准”。尽管微创活检技术使EBB 应用减少，但对于乳腺分叶状肿瘤、乳腺Paget 病等特殊疾病仍是首选[7]。EBB 的敏感度和特异度较高，但术后可能发生血肿、感染、瘢痕等。

2.2 细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）FNA 在20 世纪30年代用于乳腺病变活检[8]，采用18～22G 针头的注射器在病变区吸取少量细胞组织行细胞学检查，既往研究显示其敏感度为74%，特异度为96%[9]。FNA 因其灵活的机动性和较小的侵入性，广泛用于评估靠近皮肤、胸壁的肿块及区域淋巴结[10-11]。FNA 获取的组织细胞较少，样本不足率约0.7%～47%[12]，且无法鉴别原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）和浸润癌；FNA 的敏感度和特异度较空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）低，因此临床上不作为首选。

2.3 CNB CNB 横断面直径较FNA 大，常用的14G穿刺针直径为1.628 mm，获取的组织细胞较多。CNB 的敏感度为87%，特异度为98%[9]，对局灶性病变可进行3 次穿刺，微钙化病变进行5 次穿刺[11]。CNB 可区分原位癌和浸润癌，对于雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体-2 状态的检测结果与EBB 具有较高的一致性[13-14]。Houssami 等[15]研究表明CNB 在27.7%的患者中有组织学低估，非典型性增生升级为DCIS 或浸润癌的几率为44.2%，DCIS 升级为浸润癌的几率为22.8%，微钙化的低估率为27.6%。与EBB 相比，CNB 的并发症主要为局部疼痛，少数患者有皮肤瘀斑，基本无明显血肿和感染。Narod 等[16]研究显示CNB 针道残留患者约22%，移位的肿瘤细胞无法存活，亦不影响生存。

2.4 真空辅助活检技术（vacuum assisted biopsy，VAB） VAB 利用真空将组织吸入槽内，内部旋转的套管针可切割组织，与CNB 相比可获取10 倍以上的标本。VAB 比FNA 和CNB 的准确率更高，误诊率和低估率更低，适用于评估不可触及的肿块和微钙化。Safioleas 等[17]研究表明，VAB 的敏感度为98.2%，特异度为100%，微钙化总体低估率为4.6%。VAB 可作为直径<3 cm 的乳腺良性肿瘤的治疗方法，完全切除率达94.8%[18]。因组织不直接与切口接触，VAB 针道转移的几率降低。VAB 切除的组织较多，术后并发症与FNA 和CNB 相比发生率升高。VAB 是将肿瘤分段切除，无法测量病变的大小及范围，也无法观察切缘有无残留肿瘤，因此VAB 不适合疑似恶性肿瘤的切除治疗，只可用于诊断[11]。

2.5 乳腺病变切除系统（breast lesion excision system，BLES） BLES 是采用射频能量切割的自动化图像引导单次活检系统，用圈套器将病变包裹并取出。BLES获取完整的肿块，避免了肿瘤细胞扩散，尽量保持了微钙化的病灶结构。Sanderink 等[19]报道非典型增生和DCIS 的低估率分别为0%～14.3%和0%～22.2%，与VAB 大致相同；浸润性导管癌和DCIS 的切除率为5.3%～76.3%。出血是最常见的并发症，发生率为0%～11.8%，该设备每次仅能获取一个样本，发生空活检篮故障时需换针头。BLES 一般不会作为首选的活检方法。

3 内镜技术进展

3.1 纤维乳管镜 纤维乳管镜可观察从乳管开口至远端5～6 cm 的范围，主要用于乳管内病变的诊断。纤维乳管镜采用光导纤维技术，可清晰显示微小的乳管内病变，微型内镜可将组织放大60 倍。Waaijer 等[20]报道纤维乳管镜检查的敏感度为94%，特异度为47%。Li 等[21]的Meta 分析显示，病理性乳头溢液患者结合导管灌洗液的细胞学检查比普通涂片检查可提高阳性检出率，尤其是对恶性肿瘤细胞。结合导管内乳腺活检装置可准确取样并行病理学诊断。Matsunaga 等[22]研究表明导管内活检的诊断敏感度为76.2%，特异度为100%。纤维乳管镜主要经管给药灌注治疗乳管炎症。随着活检方法和导管内治疗的发展，导管内切除术和激光消融术可能成为未来的治疗方法[23]。

3.2 乳腔镜辅助乳腺手术 乳腔镜辅助乳腺手术的切口通常在腋窝及乳晕处，愈合后瘢痕小且隐蔽。可直接在腔镜下行乳腺良性病变切除、乳腺癌保乳术、保留乳头乳晕复合体的乳房切除术、乳腺癌皮下切除及重建、乳腺癌前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫、内乳淋巴结清扫等。Mlees 等[24]报道采用腔镜治疗40 例女性良性乳腺肿瘤，平均手术时间为61.4 min，88.8%的患者对手术结果比较满意，10%的患者出现皮下气肿症状。Mok 等[25]报道腔镜下BCT 和NSM 的手术时间为30～50 min 和30～60 min，比传统手术时间长，但在肿瘤学、术中出血等并发症和其他方面均无显著差异。

4 消融技术

4.1 冷冻消融 冷冻消融依靠低温带来的细胞毒性作用，包括第一次冷冻、被动解冻和第二次冷冻的循环。低温导致胞外水结冰和细胞脱水，被动解冻阶段细胞肿胀破裂，此外冷冻消融通过引起内皮细胞功能障碍、微血栓形成等破坏肿瘤细胞。既往研究显示冷冻消融治疗乳腺癌的手术成功率为95%，病变完全消融率为75%，皮肤坏死和血肿等的并发症发生率为2%～8%[26]。冷冻消融的优势是可通过小针管经皮完成，治疗时间为30～40 min，而且低温可缓解疼痛，手术无需麻醉；对于不适合手术及有远处转移的患者，冷冻消融作为局部治疗可减轻肿瘤症状。

4.2 射频消融 射频消融是目前最常用的消融技术，利用高频交流电通过探针引起周围组织摩擦生热，使肿瘤细胞坏死。常见的并发症为皮肤灼伤，灼伤率约为3.9%，手术于局麻或全麻下进行[27]。射频消融对乳腺癌的完全消融率为82%～87%，平均治疗时间为15.6 min[26,28]。

4.3 微波消融 微波消融利用微波发生器发出电磁波，加热组织中的水分子，通过凝结坏死产热使肿瘤细胞凋亡。Peek 等[28]研究显示微波消融对乳腺癌的平均消融时间为19 min，完全消融率为83.2%；术后并发症为肌肉灼伤、血肿。Zhang 等[29]报道微波消融对乳腺良性病变的完全消融率为97.8%。

4.4 激光消融 微波消融利用经皮细光纤发出低功率高强度的激光，激光能量可直接加热并破坏组织。目前有3 种激光器：二氧化碳激光器、氩气激光器和Nd-YAG 激光器。关于激光消融对乳腺癌的研究较少，激光消融对乳腺癌的完全消融率为59%，皮肤灼伤和坏死等并发症发生率为4%～11%[26]。

4.5 高强度聚焦超声 高强度聚焦超声是治疗乳腺良、恶性肿瘤的无创非侵入性方法，超声波作为高频压力波在软组织中传导，所引起的压力波动会产生剪切运动，从而摩擦生热，聚焦到较小的组织上积累的能量可在数秒内引起蛋白质变性。既往研究证实高强度聚焦超声可有效治疗乳腺良性病变，随访6 个月和12 个月时肿瘤体积平均减小43.5%～59.2%和72.5%[30-31]。Peek 等[32]研究表明高强度聚焦超声治疗乳腺癌时46.2%的患者在病理组织学上无残余肿瘤，29.4%的患者残余肿瘤小于 10%，22.7%的患者残余肿瘤10%～90%，表明高强度聚焦超声对乳腺癌尚未实现完全消融。与其他消融方式相比，高强度聚焦超声是一种无创性的非侵入治疗，避免了患者全身麻醉的术后并发症（疼痛、皮肤灼伤、水肿等），但其治疗时间为78～171 min。

5 展望

乳腺微创治疗已取得较大进步，乳腺外科医师在治疗疾病的同时更加注重患者的生理和心理建设，手术逐渐从大范围、广清扫转变为小范围、小切口。病理学检查是诊断乳腺疾病的“金标准”，根治术前的手术活检增加了乳腺癌患者的痛苦，微创活检技术的应用使患者在免于手术的前提下获得准确诊断，其中真空辅助活检等已成为良性疾病的治疗方法。内镜可提供更加精细的手术操作条件，使切口更加隐蔽。消融技术的应用目前尚未普及，有关乳腺癌消融治疗的研究仍在开展。