不同麻醉方式在凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者腹主动脉球囊阻断术下剖宫产术中的应用效果比较

杨鹏举，袁峰，夏莉，孙凯，杨现会，董铁立

(郑州大学第二附属医院 麻醉科，河南 郑州 450000)

凶险性前置胎盘由Chattopadhyay等[1]率先提出，目前将有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇行剖宫产术时，子宫下段不能呈生理性的恢复，出血量大，止血困难。近年来，随着剖宫产率上升，剖宫产后再次妊娠凶险性前置胎盘产妇发生率亦随之上升。腹主动脉阻断球囊植入术是近年来发展起来的介入手术，操作过程简单、易行。目前美国麻醉医师协会推荐全身麻醉为首选，国内亦大多推荐全身麻醉，未见术中应用腹主动脉球囊植入术的报道[2-3]，此手术如果麻醉方式选择不当，可加重术中出血，甚至威胁生命。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究获医院伦理委员会批准，产妇签署知情同意书。选取2013年1月至2016年10月郑州大学第二附属医院收治并采取剖宫产术终止妊娠的40例凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇，术前均由彩色多普勒和磁共振成像诊断为凶险性前置胎盘合并胎盘植入，术中进一步明确诊断。根据麻醉方式分为腰硬联合麻醉组(A组)26例和气管插管全身麻醉组(B组)14 例。A组平均年龄为(32.8±2.5)岁，平均孕次为(4.1±1.2)次，平均产次为(2.2±0.3)次，平均剖宫产次为(1.6±0.6)次，平均分娩孕周为(35.8±1.7)周，胎盘植入率为19.23%(5/26)。B组平均年龄为(31.5±3.2)岁，平均孕次为(3.9±1.3)次，平均产次为(2.3±0.4)次，平均剖宫产次为(1.8±0.4)次，平均分娩孕周为(36.3±1.5)周，胎盘植入率为21.43%(3/14)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 麻醉方法常规择期手术，术前禁食6 h，两组产妇常规进行心电、血压、血氧饱和度(SpO2)等监测，局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，右颈内或右锁骨下静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，监测中心静脉压及补液。术前快速输入羟乙基淀粉(130/0.4)500 mL。腰硬联合麻醉组选择第3～4腰椎或2～3腰椎间隙进行穿刺，腰麻针穿刺成功后注入7.5 g·L-1的布比卡因12～15 mg，而后置入硬膜外导管3～4 cm，硬膜外采用10 g·L-1利多卡因200 mg+3.75 g·L-1布比卡因75 mg，麻醉平面控制在第8胸椎以下，备好气管插管备全身麻醉，根据术中情况及时调整麻醉方式。全身麻醉组接受全凭静脉麻醉，待手术医生消毒铺巾后开始诱导，采用顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1，丙泊酚1.5 mg·kg-1，瑞芬太尼1 μg·kg-1，诱导插管，术中维持静脉泵入丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0. 1～0. 15 μg·kg-1·min-1，视情况追加顺阿曲库铵。术毕视情况决定是否拔除气管导管。两组均接静脉镇痛泵送ICU进一步治疗。

1.3 腹主动脉球囊植入术A组麻醉后，B组在麻醉前局麻下，由介入科医生行右侧股动脉穿刺，插入5 F导管至肾动脉远端的腹主动脉，超声证实其球囊位置良好后，用0.2 g·L-1肝素氯化钠溶液15～20 mL冲管。手术医生行剖宫产术，术中在胎儿娩出的同时，由介入科医生立即向球囊内注入9 g·L-1氯化钠溶液10～16 mL，球囊充盈阻断腹主动脉血流，产科医生继续剖宫产手术操作。

1.4 观察指标记录产妇出血量、输血量、手术时间、子宫切除率、患者舒适度以及新生儿Apgar 评分、脐动脉血pH值和体质量。术后评估舒适度：Ⅰ级为无不舒适感觉；Ⅱ级为感觉不舒适但可忍受；Ⅲ级为极度不舒服无法忍受。

2 结果

2.1 孕产妇术中情况两组孕产妇术中出血量、输血量、手术时间、子宫切除率和产妇Ⅰ级舒适度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1、表2。

2.2 新生儿情况两组新生儿1 min Apgar评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，5 min Apgar评分、脐动脉血pH值和体质量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表1 两组孕产妇术中出血量、输血量、手术时间比较

表2 两组孕产妇子宫切除率、产妇Ⅰ级舒适度比较[n(%)]

表3 两组新生儿Apgar评分、脐动脉血pH和体质量比较

3 讨论

凶险性前置胎盘对孕产妇的危害在于剖宫产术时易出现大出血，尤其是植入型，处理不当可导致产妇死亡。Woodring等[4]报道处理不当植入型凶险性前置胎盘患者术中约90%的出血超过3 000 mL，10%的患者超过10 000 mL，胎盘植入已经取代子宫收缩乏力成为子宫切除的主要原因。麻醉管理的重点在液体的管理，但麻醉方法的选择亦十分重要。本研究结果显示，腰硬联合麻醉组与全麻组相比，术中生命体征平稳，患者舒适度好。两组出血量、输血量、子宫切除率、5分钟Apgar评分、脐动脉血pH值无明显差异，腰硬联合麻醉组新生儿1 min Apgar评分高于全麻组，说明腰硬联合麻醉对新生儿影响小，与临床观察相符。与全麻相比，腰硬联合麻醉容易被家属接受，更人性化。医院为了保证孕妇和新生儿的安全，采取多学科参与，据报道，可使凶险性前置胎盘产妇死亡风险降低50%[5]。

腰硬联合麻醉由于起效快，镇痛和肌肉松弛好，已成为剖宫产手术的首选方法。但凶险性前置胎盘患者手术时瞬息变化，快速大量的失血会使产妇循环血量急剧下降，导致恶心、呕吐、头晕、心慌呼吸困难一系列不适的出现，以往认为腰硬联合麻醉不适合此种手术。随着腹主动脉球囊植入术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的普及应用，明显降低了手术大出血的风险[6]，但考虑到应用肝素，应慎重选择全麻。经过与介入科医生沟通，肝素量小，仅用于冲管对全身影响小，对出凝血基本无影响，而且肝素对已经形成的血凝块无作用，因此我们认为腰硬联合麻醉适合手术。对胎儿的影响，产妇插管困难的相对升高和反流误吸限制了全身麻醉在剖宫产中的应用，但产妇存在高危并存疾病或者区域麻醉禁忌时，全身麻醉优势明显[7-8]。

综上，两种麻醉方法均可以满足腹主动脉球囊阻断术下凶险性前置胎盘剖宫产术的要求，腰硬联合麻醉对新生儿影响小，花费少，更容易被产妇和家属接受。