经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石患者的效果

朱健

崇义县人民医院 (江西崇义 341300)

腹腔镜胆囊切除术自2001年推行至今，已经历了四孔至单孔的发展历程[1]。三孔相对四孔可减少右腋前线戳孔，术者术程及损伤明显减低。国外学者将三孔改良为两孔，经右肋弓下建立辅助操作孔完成胆囊切除，但该术式需固定牵引，剥离胆囊耗时长，操作困难，尚未被临床采纳。而后，国外学者经三通道穿刺套管实现经脐单孔胆囊切除术，改良了两孔操作[2]。本研究旨在比较腹腔镜三孔胆囊切除术与经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肝胆外科2016年1—12月收治的胆结石患者88例，按照随机数字表法分为对照组与试验组，各44例。试验组男25例，女19例；病程0.5～3.0年，平均(1.7±1.3)年。对照组男26例，女18例；病程1.0～2.5年，平均(1.7±0.8)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均知情同意；排除近期炎性反应发作、上腹手术史致腹腔内严重粘连、严重肥胖患者。

1.2 方法

器械准备：腹腔镜选取美国Stryker生产的II88i型，单孔腹腔镜器械选取浙江杭州康基医疗器械有限公司生产的KJ-103型；其余为常规器械。

对照组实施腹腔镜三孔胆囊切除术：患者行常规气管插管全身麻醉，术者及助手分别站于患者左右侧，于脐缘10 mm、剑突下10 mm、右锁中线肋缘下5 mm处置入腹腔镜、电钩、胆囊抓钳，由术者一人完成手术，助手扶镜。

试验组实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术：患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位，术者站立于患者左侧，助手位于患者右侧，位置偏向头部；术者依据患者肚脐形状做弧形或纵切口，切口大小1.5～2.0 cm，将套管针(Tcocar)5 mm、10 mm从切口处置入 ,气腹针从5 mm的套管针中置入，建立人工气腹，将气腹针退出后，将腹腔镜从10 mm套管针中置入，同时，从套管针(10 mm)置入相关手术器械，例如分离钳、抓钳等，对患者的腹腔用腹腔镜进行探查，找出患者的胆囊三角，并将其分离，保证胆囊的充分暴露，充分游离胆囊管和胆囊动脉，以Hem-o-lok夹闭胆囊管远端，以钛夹夹闭胆囊管近端，行胆囊管切断分离，后以Hem-o-lok夹闭近端胆囊动脉，沿胆囊床剥离胆囊，进行创面止血操作；切除胆囊后从脐口处取出，用可吸收先对切口处进行缝合，用含有利多卡因(浓度为1%)敷料对患者的手术切口进行局部封闭，术后给予患者常规抗感染治疗。

1.3 临床评价

比较两组手术情况(术中出血量、住院时间、住院费用)及术后并发症(胆瘘、腹腔感染、胆管受损、切口疝)、腹壁美观满意度(以问卷形式调查[3])。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术情况比较

试验组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组术后并发症及腹壁美观满意度比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，腹壁美观满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症及腹壁美观满意度比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、患者术后恢复快及住院时间短等优势[4]。近年来有较多研究探讨单孔及三孔腹腔镜胆囊切除术的应用价值，但褒贬不一。部分学者认为单孔条件下器械进入腹腔操作受限，且操作者难以控制器械进入腹腔的距离和深度，导致器械所置部位集中，相互干扰[5]。而三孔操作可有效避免上述问题，术中操作便捷，但也有学者持不同观点。

本研究就三孔及单孔操作的应用效果进行探讨得知，单孔腹腔镜术式具有以下优势。(1)术中出血少，术后恢复快：术者于患者双腿间站立，术中仅单一取孔，可保证充足的操作空间，减少操作孔及术中创伤，患者术后出血少，恢复快。(2)术后并发症少：单孔操作下器械活动范围小，可减少不必要的腹腔内脏损伤，胆囊自脐部取出后单一缝合切口，可降低切口疝发生率及术后感染率。(3)腹部美观度高：经脐单孔入路切口隐蔽，创可贴对拢后皮肤愈合良好，术后瘢痕浅，较三孔术式可减少操作孔所致瘢痕数目，减轻瘢痕深浅度。(4)单孔术式取10 cm观察孔，可保证器械活动度，减少器械所置部位集中所致相互干扰。目前，单孔腹腔镜胆囊切除术尚处于临床探索阶段，未完全普及且应用时间较短，故存在一定局限性，需加强术前评估。临床多将胆囊壁厚<5 mm，胆囊>45 mm×15 mm且<120 mm×40 mm，无结石嵌顿，胆囊与周围组织无粘连或仅呈膜性粘连作为手术纳入标准及适应证。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中应注意以下问题：(1)安装软质多通道转换器时不可暴力操作；(2)术者可经空间调整保持术中视野，避免器械相互影响，术中需默契配合；(3)胆囊前三角区暴露不满意可经后三角入路解剖；(4)胆囊三角解剖时需将三角内所有组织掏空；(5)胆囊剥离、牵拉时动作轻柔，以减少创面出血；(6)分离胆囊时切忌大块截割，防止胆汁留出及结石坠落。

综上所述，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术相对三孔法可缩短胆结石患者的住院时间，减轻患者经济压力，提升患者满意度，且安全性较高。但经脐单孔腹腔镜胆囊切除术需侧重术前病例选取，若术中异常需及时转开腹。