微创跗骨窦小切口与传统L形切口治疗跟骨骨折患者的疗效比较

付斌红

南昌县人民医院 (江西南昌 330200)

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，因跟骨解剖结构复杂，骨折严重破坏跟距关节，关节僵硬、粘连，导致骨刺形成、愈合畸形；此外，其表面软组织薄弱，抵抗力差，软组织挫伤严重，若治疗方法不当预后极差[1]。随着临床治疗方法及技术的不断更新，根据患者的损伤情况、骨折类型等选择有效的治疗方法，对改善患者预后具有重要意义[2]。本研究旨在比较微创跗骨窦小切口与传统L形切口治疗跟骨骨折患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年5月我院收治的63例跟骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(31例)和试验组(32例)。对照组男20例，女11例；年龄23～45岁，平均(34.25±3.21)岁；左侧18例，右侧13例；Sanders分型Ⅱ型8例，Ⅲ型18例，Ⅳ型5例。试验组男19例，女13例；年龄23～45岁，平均(34.28±3.27)岁；左侧18例，右侧14例；Sanders分型Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：经X线影像资料确诊；患者及家属均自愿参加。排除标准：其他部位骨折；伴有糖尿病；凝血功能异常；存在手术禁忌证。

1.2 方法

患者入院后均给予冰敷、抬高患肢、消肿药物等治疗，待肿胀消退后予以手术治疗。患者取健侧卧位，常规消毒、脊髓麻醉成功后进行手术。

对照组开展传统L形切口：切口自外踝上方4横指处纵行向下，在外踝下方2.5 cm处外侧皮肤与足底皮肤相交处呈120°弧形折转，然后向前到达第五跖骨基底部，经皮肤直接切至跟骨外侧壁处，暴露跟骨及距下关节面；复位下关节后关节面，恢复关节面对合复位，恢复Böhler角，将距骨关节面作为模板，复位后骨关节面，完全复位后选择合适的跟骨钢板，预弯后置入，必要时置入骨条，以螺钉固定碎骨各骨块，全层缝合皮瓣。

试验组开展微创跗骨窦小切口：切口4 cm，由腓骨尖至跟骨前突，平行于足底，于腓骨下方，行锐性分离暴露骨折端。纠正内翻畸形，恢复高度，将根骨结节与相对完整的载距突骨块利用空心螺钉固定，斯氏针牵引辅助固定跟骨结节与载距突骨块，恢复后关节面，挤压膨出的外侧壁使其复位；根据具体情况选择合适的钢板，骨膜下对周围皮肤稍做游离，跗骨窦钢板紧贴距下关节面放置，锁定螺钉固定，骨折严重时加用空心螺钉辅助固定，有效固定，冲洗伤口并关闭，皮片引流，外踝下放置压力垫并加压包扎。术后接受抗感染治疗，并给予系统锻炼指导。

1.3 临床评价

根据美国矫形外科足踝协会(American Orthopedic Foot & Ankle Society,AOFAS)评分[3]评估治疗效果，内容包括功能、疼痛、外观、活动度等，满分100分，分值与足功能呈正相关。优秀(≥90分)：疼痛消失，可正常行走，恢复正常生活与工作状态；良好(<90且≥75分)：疼痛感基本消失，步态正常，能够进行正常工作及生活；可(<75且≥50分)：行走时伴疼痛感明显，伴跛行；差(<50分)：临床症状未见好转。优良率=(优秀例数+良好例数)/总例数×100%。比较两组术中出血量、术后引流量、手术时间及住院时间。分别于手术前后对骨折部位进行X线检查，根据影像学资料测量跟骨Böhler角及Gissane角。统计两组发生感染、皮缘坏死及创伤性关节炎等情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 治疗效果

试验组治疗效果略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 手术相关情况

试验组手术时间及住院时间均短于对照组，术中出血量与术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组手术相关情况比较

2.3 Böhler角、Gissane角

术后，两组Böhler角、Gissane角均增大，且试验组略高于对照组，差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组Böhler角、Gissane角比较

2.4 并发症发生情况

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

跟骨骨折发生后，若患者不能获得及时有效的治疗，易导致骨折部位畸形愈合、足弓塌陷、跟腱挛缩，对足的稳定性造成严重损伤。此外，距下关节面不平整导致创伤性关节炎，最终导致患者行走困难[4-5]。因此，跟骨骨折患者治疗的关键是重建关节面结构，恢复跟骨的高度、宽度、长度及跟骰关节解剖关系。

本研究结果显示，两组治疗效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组Böhler角、Gissane角均增大，且试验组略高于对照组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组手术时间及住院时间短于对照组，术中出血量与术后引流量少于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见，微创跗骨窦小切口治疗跟骨骨折在一定程度上可提高疗效，减少出血量，降低术后并发症，促进健康恢复。

传统的L形切口入路，术中将腓肠神经及肌腱包裹在皮瓣内，有效保障软组织血供，避免神经损伤，切口相对较大，能够清晰暴露骨折线，手术操作视野开阔，便于放置钢板螺钉，固定牢固，利于复位；但其仅能暴露骨折线，无法清晰暴露关节面；且术中剥离创面较广泛，易导致跟股外侧血供遭到破坏；加之术中通过放置钢板固定，质地坚硬，易撞击距下关节面，产生剧烈疼痛。临床诸多案例表明，患者术后常出现创伤性关节炎，这对患者造成了二次损伤，随着医学技术的发展，临床该种手术方案逐渐被新的技术所取代[6-8]。

微创跗骨窦小切口治疗跟骨骨折，手术创伤小，实现切口最小化，暴露视野清晰，手术操作简便，手术时间较短，对周围软组织损伤较小，术中出血量少，且术中不需要植骨，利于患者术后愈合。临床试验结果表明，其术后并发症较少，患者预后较好[9-11]。黄晟等[12]研究表明，与传统L形切口钢板内固定相比，改良经跗骨窦钢板固定治疗跟骨骨折在减轻疼痛、稳定关节活动度等方面的效果较好，能使跟骨关节面具有更强的稳定性，与本研究结果相似。

综上所述，微创跗骨窦小切口治疗跟骨骨折疗效类似于传统的L形切口入路手术，但能减少出血量，降低术后并发症发生率，促进患者快速康复。