复发鼻咽癌患者调强放疗的效果

梁德川，林玉宗，李瑞锋，徐建，孙争强，邱家烷，林剑辉，李小阳

福建省泉州市光前医院肿瘤放疗一区 (福建泉州 362321)

鼻咽癌是我国南方地区最常见的癌症，约占我国癌症总数的18%，常见发病部位为鼻咽后侧，或咽部凹陷，或“罗森米勒窝”[1]。放疗是利用电离辐射的一种治疗方法，同时也是首选的治疗鼻咽癌患者的手段，但是首次放疗后20%～40%患者存在局部复发，70%～80%的疾病复发发生于放疗后的2～3年，并且由于生理学上鼻咽解剖位置的特殊性，增加了放疗的难度，肿瘤对放射治疗的毒副反应也与其大小有关[2-3]。调强放疗是一种利用先进的高精度放射线的治疗方法，可以显著增强将治疗体积与凹形肿瘤形状相结合的能力，通过控制或调节辐射束的强度，辐射剂量与肿瘤的3D形状一致[4]。辐射剂量强度在总肿瘤体积附近升高，而相邻正常组织中的辐射减少或完全避免。与传统放射治疗相比，调强放疗导致更好的肿瘤靶向，减少毒副反应和改善治疗结果，降低对周围组织器官的损伤风险。对于初诊的鼻咽癌患者，调强放疗脑干有明确的限量。但是对于复发鼻咽癌患者调强放疗脑干的限量尚无明确的说明，这与脑干作为生命中枢的位置有关，与患者的生命质量密切相关。在放射治疗计划中医师会注意对脑干、脊髓的保护，特别是复发的病例，故临床脑干放射性损伤发生率极低。但是在控制肿瘤与保护脑干之间，有时候需要临床医师取舍[5]。本研究回顾性分析复发鼻咽癌患者的调强放疗计划并评估脑干的受量，旨在为复发鼻咽癌患者脑干的限制剂量提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年1月医院治疗的14例复发鼻咽癌患者作为研究对象，其中男7例，女7例；平均年龄58岁；按照中国鼻咽癌2008临床分期标准进行分期，T1期0例，T2期0例，T3期6例，T4期8例。 纳入标准：患者均经鼻咽活检、淋巴结活检，或穿刺细胞学检测，或CT/MRI检查证实为复发，KPS评分≥70分。排除标准：年龄>70岁的患者；合并冠心病、肝肾功能不全、二重癌的患者。

1.2 设备及CT模拟定位

患者均采用医科达Precise直线加速器进行放射治疗，放射源为6 MV-X线，包括逆向计划设计系统、MLC(由40对1.0 cm×1.0 cm的小叶片组成)、调强(由小叶片是否进驻射野内的进驻时间长短来实现)。患者均使用头颈肩膜结合真空垫的方式进行体位固定，然后进行CT增强扫描，CT扫描层距和层厚均为0.3 cm，将CT图像输入Pinnacle 3.0治疗计划设计系统，在每一层面勾画肿瘤靶区，定义危及器官(OAR)，包括脊髓、脑干、视交叉、两侧视神经和腮腺等。

1.3 剂量体积直方图(DVH)分析

利用DVH对脑干剂量进行分析，对计划靶区分别接收计划量的35%、40%、45%、50%以上的处方剂量，同时统计脑干最大剂量、脑干平均剂量，并计算其平均值、极值和标准差。

1.4 治疗效果评估

放疗结束后，对患者进行鼻咽镜、鼻咽MRI、颈部MRI等>相关检查，且通过相关的检测结果对患者治疗效果进行评估，并观察患者脑干毒副反应(包括口干、吞咽疼痛、听力下降、皮肤和黏膜反应、皮肤纤维化发生、吞咽困难)情况。

2 结果

2.1 DVH分析

14例患者脑干最大剂量为(48.46±7.18)Gy，脑干平均剂量为(26.54±9.64)Gy，V35、V40、V45、V50分别为(2.63±5.06)cm3、(8.47±13.32)cm3、(14.71±22.5)cm3、(21.21±28.9)cm3，见表1。

表1 14例患者的脑干剂量学

2.2 随访和临床疗效分析

14例患者调强放疗后的中位随访时间为24.5个月(3～64个月)，2例放疗后6个月死于鼻咽大出血；1例(首程治疗后6年复发)放疗后3个月出现四肢麻木，经过治疗后好转；2例出现吞咽困难、呛咳、声嘶、面瘫、偏瘫，最后死于肺部感染；3例放疗后脑脊液鼻漏，其中1例死于意外，2例目前均带瘤生存；2例出现肺转移，经过放疗后带瘤生存；2例出现肝转移、骨转移，已死亡；另外4例未见肿瘤复发；中位复发时间为15个月；复发鼻咽癌患者1年内控制率为85.7%。

2.3 放射和脑干毒副反应分析

14例患者进行调强放疗后，其中1例2年后出现脑干损伤，见图1～3。

图1 脑干左侧T2高信号

图2 脑干右侧T2高信号

图3 脑干左侧T2flair高信号

2.4 鼻咽癌调强放疗的脑干剂量学分析

通过对以上结果进行分析得出，鼻咽癌患者调强放疗的总剂量依照治疗的靶区和分期以及患者的一般状况、病理类型、对放疗的反应等进行确定。

鼻咽癌患者的放疗总剂量指靶区内剂量参考点的吸收剂量，不同的人可能有差异，一般采用80%～90%等剂量曲线的剂量。常规分割认为鼻咽癌患者的鼻咽部放疗总剂量为70～80 Gy/35～40次，不同分期的鼻咽癌患者的放疗的总剂量有不同，1期根治剂量可以是70 Gy，2期以上根治剂量可以是75～80 Gy或者更高。颈部的放疗剂量与淋巴结转移有明显的关系，预防剂量一般认为是50～55 Gy，<2 cm淋巴结可以是60～70 Gy，>2 cm淋巴结要求70 Gy以上。此外，放疗的方式与放疗剂量也存在关系，如适行放疗的剂量可以高一些。

3 讨论

目前，国内外关于鼻咽癌调强放疗的研究较多，但基本多是研究初次放射治疗，对于复发再程调强放疗的研究较少。放疗是鼻咽癌患者的主要治疗方式，通过MRI技术指导调强放疗和肿瘤定位显著改善了治疗结果，尤其是对鼻咽癌的局部控制。然而，调强放疗后的局部复发仍然是治疗失败的主要方式。约有10%的患者，特别是最初出现T3或T4期病变的患者，继续通过放疗也有可能导致局部复发。陆佳扬等[6]研究发现，调强放疗在提高肿瘤靶区剂量的同时，比常规化疗技术对鼻咽周围等重要器官的保护效果要好，本研究结果与其研究结果类似。李龄等[7]在研究鼻咽癌调强放疗疗效及局部复发的剂量学因素分析中获得高度精确的剂量分布和靶区周围的剂量梯度，极大地提高了剂量分布的科学性，降低了周围组织器官的受照剂量，对正常组织器官进行了有效的保护。董淑德等[8]通过使用调强放疗对复发鼻咽癌患者进行再程放疗，显著提高了复发鼻咽癌的靶区剂量，降低了邻近敏感器官的剂量，局部控制率有所增高。对于在初次放疗后发生局部复发的鼻咽癌患者，调强放疗仍然是最重要的治疗方式。

我院作为一家基层医院，于2006年开始开展调强放疗，但是由于我院处于偏远落后地区，患者复诊意识薄弱，往往是病情严重了，才来就诊，导致rT3/T4的就诊患者较多，严重影响复发患者的预后。晚期复发鼻咽癌患者在提高肿瘤控制剂量的同时，脑干受量明显增高。本研究中1例患者出现放射性脑干损伤，脑干最大剂量达55.53 Gy，脑干V50达13.23 cm3，与患者放射性脑干损伤有一定的关系，建议鼻咽肿瘤复发时间>5年的患者，脑干的受量尽可能的低，在可控制肿瘤的同时，脑干受量尽量低，最好Dmax不应>50 Gy，甚至更低。但是DVH中，因其剂量分布空间信息的缺失、不能区分器官内亚部位或层次间在功能和解剖上的差别，所以在分析上有其局限性。本研究病例数少，随访时间短，今后将进行长期的随访，以评估肿瘤的局部控制率及脑干的长期毒副反应。靶向治疗作为一种新的生物治疗手段，如尼妥珠单抗联合放疗在鼻咽癌患者的根治中有确切的疗效，新型靶向药物的研发将为复发鼻咽癌患者的治疗提供新的治疗策略，且新的药物的研发也将对放射性损伤有进一步治疗效果。同时，在基层医院工作中，还应加强对患者的复查、随访教育工作，督促患者定期复查，早期发现病变，提早干预，提高治疗效果。