未伴心力衰竭的非ST 段抬高型心肌梗死患者院内急性左心衰竭的影响因素研究

张一峰，李树仁，刘肖，郝潇，张倩辉，苑可心

急性左心衰竭是由多种原因引起的急性临床综合征，患者心力衰竭症状和体征进展迅速且预后较差。据统计，急性左心衰竭患者住院期间病死率约为3%，6个月再入院率约为50%，5 年病死率高达60%［1］。急性左心衰竭患者的主要病理改变为急性心肌坏死和/或损伤、急性血流动力学障碍，而急性心肌坏死和/或损伤也是心肌梗死患者的主要病理改变［1］，因此心肌梗死后急性左心衰竭发生风险较高。本研究旨在探讨未伴心力衰竭的非ST 段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患 者 院 内 急性左心衰竭的影响因素，以期为提高未伴心力衰竭的NSTEMI 患者短期预后提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016 年2 月—2018 年8 月河北省人民医院收治的未伴心力衰竭的NSTEMI 患者289 例，均符合《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》［2］中的NSTEMI 诊断标准，其中发生院内急性左心衰竭30 例（观察组）、未发生院内急性左心衰竭259 例（对照组）。纳入标准：（1）入院时Killip 分级为Ⅰ级；（2）入院时射血分数（EF）≥40%，N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＜300 ng/L或脑钠肽（BNP）＜100 ng/L；（3）住院期间未发生感染。本研究经河北省人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 急性左心衰竭诊断标准［1］（1）有典型的急性 左 心 衰 竭 症 状；（2）NT-proBNP ≥300 ng/L 或BNP ≥100 ng/L；（3）EF＜40%。

1.3 观察指标 回顾性分析两组患者的病历资料并比较其临床特征，包括性别、年龄、冠心病家族史、既往史〔包括心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史、冠状动脉旁路移植术（CABG）史〕、个人史（包括吸烟史、饮酒史）、合并症（包括糖尿病、慢性肾脏病、高脂血症、脑血管病及高血压）、血压（包括收缩压和舒张压）、入院时心率、治疗情况（包括行支架植入术情况、植入支架数量、血运重建及血运重建血管数量）、EF、左心室舒张早期快速充盈的充盈峰与舒张晚期充盈的充盈峰比值（E/A 比值）、GRACE 评分危险分层、血生化指标〔包括血钾、血钠、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白及心肌肌钙蛋白T（cTnT）〕、血常规检查结果〔包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数、红细胞计数（RBC）、血红蛋白、红细胞比容〕、肾小球滤过率（GFR）及住院期间药物〔包括硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻滞剂（CCB）及利尿剂〕使用情况。以GRACE 评分≤108 分为低危；GRACE 评分介于109～140 分为中危；GRACE 评分＞140 分高危；GRACE 评分＞140 分并满足以下条件之一为极高危：（1）出现血流动力学不稳定或心源性休克，（2）伴有难治性胸痛或持续性胸痛，（3）伴有危及生命的心律失常或心搏骤停，（4）出现心肌梗死的机械性并发症，（5）出现急性心力衰竭并伴有顽固性心绞痛或ST 段下移，（6）出现ST 段或T 波重复性动态演变尤其是间歇性ST 段抬高［3］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料先进行正态性检验，符合正态分布时以（±s）表示并采用两独立样本t 检验，不符合正态分布时以M（QR）表示并采用非参数检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验或校正χ2检验；未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭的影响因素分析采用单因素Logistic 回归分析，连续变量的赋值以中位数为节点，并筛选P＜0.10 的自变量进一步行多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较 两组患者男性比例、冠心病家族史、PCI 史、CABG 史、吸烟史、饮酒史、糖尿病发生率、慢性肾脏病发生率、高脂血症发生率、脑血管病发生率、收缩压、舒张压、植入支架数量、血运重建血管数量、血钾、血钠、血尿酸、总胆固醇、三酰甘油、LDL、CK-MB、WBC、中性粒细胞计数及使用硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、抗血小板药物、他汀类药物、ACEI、ARB、CCB 者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者年龄、心肌梗死病史、高血压发生率、入院时心率、行支架植入术者所占比例、血运重建情况、EF、E/A 比值、GRACE 评分危险分层、血肌酐、肌红蛋白、cTnT＞513 ng/L 者所占比例、RBC、血红蛋白、红细胞比容、GFR 及使用利尿剂者所占比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 影响因素分析 将表1 中有统计学差异的指标作为自变量，将急性左心衰竭作为因变量（变量赋值见表2）进行单因素Logistic 回归分析，结果显示，年龄＞65岁、心肌梗死病史、入院时心率＞76 次/min、未行支架植入术、EF＜57%、E/A 比值＜1.2、GRACE 评分危险分层为高危/极高危、血肌酐＞93.6 μmol/L、cTnT＞513 ng/L、红细胞比容＞0.34、GFR＜76.48 ml/min、未使用利尿剂可能是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭的危险因素（P＜0.05，见表3）；进一步行多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄＞65 岁、高血压、EF＜57%、E/A 比值＜1.2、cTnT＞513 ng/L 是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭的独立危险因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

NSTEMI 患者急性左心衰竭发生风险较高的原因可能为NSTEMI 患者常伴有多支血管病变且累及范围较广，心肌长期处于缺血状态，肺淤血及急性左心衰竭发生风险较高；此外，与ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）相比，NSTEMI 患者心肌损伤较严重，因此其急性左心衰竭发生风险较高。国外研究表明，急性心肌梗死（AMI）是年龄＞65 岁住院患者发生心力衰竭的常见原因之一，且AMI 并发心力衰竭患者预后普遍较差［4］。因此，探讨未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭的影响因素并有针对性地进行干预对改善未伴心力衰竭的NSTEMI 患者短期预后具有重要意义。

表1 两组患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

（续表1）

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭影响因素的单因素Logistic 回归分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of acute left heart failure during hospitalization in NSTEMI patients that did not complicate with heart failure

表4 未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of acute left heart failure during hospitalization in NSTEMI patients that did not complicate with heart failure

本研究结果显示，年龄＞65 岁是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭的独立危险因素，分析其原因主要为老年人心肌顺应性明显减退，舒张性心力衰竭发生风险较高。

本研究结果显示，高血压是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭的独立危险因素，分析其原因主要为高血压患者存在胶原沉积和心肌肥厚，进而使心室变僵硬、心肌纤维化加重，心室顺应性下降，最终导致心室舒张功能损伤，因此高血压患者心肌梗死后心力衰竭发生风险明显升高。此外，冠心病与高血压的发病机制虽不同，但二者会相互促进、相互影响［5］。近年国内研究表明，合并高血压的冠心病患者血脂紊乱程度、炎性反应及动脉钙化程度均较重，且不良心脏事件发生风险较高［6］；国外研究表明，高血压并AMI 患者心肌梗死面积较大，心脏收缩和舒张功能不全发生率较高，因此高血压并AMI 患者预后较差［7］。

本研究结果显示，EF＜57%、E/A 比值＜1.2 是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭的独立危险因素。EF 是评价心脏收缩功能的常用指标［8］。近年研究表明，心肌梗死患者冠状动脉血流量急剧下降可诱发心肌坏死，造成心脏功能严重损伤，EF 明显下降［9］。E/A 比值可作为评价早期左心室舒张功能障碍的一个较为敏感的临床指标［10］，正常情况下左房室瓣瓣口血流频谱呈双峰形，即E/A 比值＞1；左心室舒张功能损伤时E 峰降低，A 峰增高，E/A 比值变小甚至会＜1［11］，因此E/A 比值下降可在一定程度上反映左心室舒张功能下降程度。

本研究结果显示，cTnT＞513 ng/L 是未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭的独立危险因素。cTnT 是评估心肌损伤灵敏度和特异度均较高的生物学标志物，目前临床主要依据动态心电图和cTnT 变化诊断NSTEMI［12］。国外研究结果显示，cTnT 峰值从1 ng/L 增加到10 ng/L 或从10 ng/L 增加到100 ng/L 则心血管事件发生风险均将升高60%［13］。国内研究结果显示，早期cTnT 急剧升高并大于基线值5 倍的NSTEMI 患者院内心力衰竭发生风险及死亡风险明显升高［14］。

综上所述，年龄＞65 岁、高血压、EF＜57%、E/A比值＜1.2、cTnT＞513 ng/L 是未伴心力衰竭的NSTEMI患者院内急性左心衰竭的独立危险因素，临床应根据上述危险因素有针对性地采取干预措施以改善为未伴心力衰竭的NSTEMI 患者近期预后；但本研究为回顾性研究，且仅观察了未伴心力衰竭的NSTEMI 患者院内急性左心衰竭发生情况，下一步将探讨未伴心力衰竭的NSTEMI患者远期急性左心衰竭的影响因素。

作者贡献：张一峰、李树仁进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；李树仁进行研究的实施与可行性分析；张一峰、刘肖进行数据收集、整理与分析；张一峰进行结果分析与解释，负责撰写论文；郝潇进行论文的修订；李树仁、张倩辉、苑可心负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。