心电图在高血压疾病诊断中的应用进展

天津市蓟州区中医医院急诊科 （天津 301900）

内容提要：大多数高血压疾病患者会表现出明显症状及诊断指标，通过实验室血压检测，可以进行确诊，但是仍存在部分患者在诊断室内血压显示正常，而在家庭环境中表现为异常血压等特殊类型高血压患者，此外常规血压检测对于高血压引起的冠心病等其他心脑血管疾病并发症诊断效能较低，导致临床治疗效果不佳。而心电图由于对于隐匿性高血压、运动性高血压等特殊患者具有较高的检出率，且对于高血压疾病的预后预测效能较高，逐渐广泛应用于高血压疾病诊断中。因此，本文就心电图应用于高血压疾病诊断的研究进展作如下综述。

原发性高血压疾病多发生于中老年群体，由于中老年出现合并症概率较高，高血压初期起病隐匿，导致难以及时诊断出高血压疾病，直到出现严重并发症或靶器官损害等明显症状方才就医。临床常用检测方法为静态及动态血压监测，当收缩压及舒张压高于正常限值时，则确诊为高血压病；采用诊断室血压测量评估确诊高血压，不利于高血压疾病的早期发现，因此临床提出可采用心电图进行诊断评估[1,2]。心电图属于临床诊断鉴别心血管疾病的常用检查技术，具有较高的敏感性、非侵入性等优势，通过检查显示不同状态下的心脏心动周期，并以电波活动状况判断显示人体的健康状况，广泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断及预后质量评价，目前越来越多研究表明心电图在高血压疾病诊断中有着重要使用价值，正确评价高血压患者的心室功能及结构情况对于疾病的防治及预后有着重要临床意义。基于此，心电图在高血压疾病研究中获得越来越多的关注，且在临床诊断科室应用越来越广泛。本文对心电图在高血压疾病诊断中的应用进展进行叙述。

1.心电图的概念及其意义

1.1 心电图的波形特征

心电图：①P波在大部分导联上呈现钝圆形形态，有时可能为轻度切迹，心脏激活动起源于窦房结，一般心房除极综合向量为指向左、前、下，因此P波方向在肢体导联中除aVR为倒置外，其余导联多为直立，或较低平；②P-R间期表示心房（开始除极）至心室（开始除极）的时间，心率越快，剑气越短；③QRS波群为狭窄，形态多样的波群，表示左右心室肌除极时的时间与电位变化；④R峰时间表示类本位曲折时间或室壁激动时间；⑤Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间一般＜0.04s；⑥J点表示QRS波群终末与ST段起始的交点；⑦ST段表示自QRS波群终点至T波起点开始的一段；⑧T波表示代表心室肌快速复极的电位变化；⑨Q-T间期与长短与心率快慢有着密切联系（心率越快，其间期越短）。马一鸣，韩菲[3]等人的研究中显示，青年原发性高血压病患者表现出左心室肥厚，高电压增多，ST-T段等出现明显改变，其原因在于心脏是高血压疾病累及的主要器官，因此高血压患者早期主要影响左心室结构、相继出现左心房重构、扩大等，进而引起左心室舒张功能不全。由此可见心电图可作为早期识别高血压患者的敏感性指标。

1.2 心电图的临床意义

心电图主要反映心脏激动的电学活动，由于冠心病发病机制是由于冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血，心电图会表现出T波倒置，S-T段下降等特征性变化，急性心肌梗塞会表现出T波倒置、病理性Q波等特征显示冠状动脉管腔的病变情况，因此心电图对于冠心病及急性心肌梗塞的诊断具有重要的临床意义。由于其特征性的心电图改变及演变，既往将其广泛应用于心律失常、传导阻滞的诊断分析中；但是随着临床对于高血压与冠心病之间相关性的研究逐渐深入，越来越多研究发现高血压疾病属于冠心病的独立危险因素，患者常常伴随胸闷、胸痛等临床症状，而心电图检查中可以明确发现高血压患者出现缺血性改变，因此提出心电图与高血压的诊疗存在一定的联系[4]。其依据在于高血压患者表现出血压升高的主要特征，加重心脏负荷，继而增加心肌耗氧量，出现心肌缺血的风险较高，不仅会出现血管病变，也会损害到冠脉血流储备，同时观察高血压患者与正常健康群体发现，高血压患者出现ST-T等心电图改变的比率较高，因此不管高血压患者是否服用降压药物治疗，其心率异常率及复杂程度都远高于同龄的健康人群。由此可见，对高血压疾病患者应用心电图检查有着重要临床意义。

2.心电图在高血压疾病诊断中的实施方法及应用进展

正是因为心电图在高血压疾病诊断中能够取得较好效果，心电图显示高血压发病过程保持较为规律性状态及特征，因此在当前高血压疾病诊断中也开始逐渐推广及使用心电图。下面对心电图在高血压疾病诊断中的实施方法和应用进展展开叙述。

2.1 常规心电图

常规心电图又被称作“12导联心电图”，是临床心血管疾病常用的筛查及诊断技术，具有操作方便、快捷、无创等优势，可以反映出静息状态时的心电位波动，显示出患者是否存在心律失常、心肌缺血等征象[5]。目前临床医学主要以ST段作为诊断依据，显示高血压患者的心肌功能及心电波动情况，对于临床诊断高血压舒张功能有着重要意义。胡德成，周珏珉[6]等人的研究中，目前临床诊断高血压心脏病主要采用体格检查及心电图综合诊断，具有检查方便、费用低廉等优势，由于长期高血压导致心脏处于高阻力及高负荷状态下，出现器质性病变概率极高，而心电图可以有效诊断及反应出高血压合并症患者的心脑血管征象。

但是由于常规心电图存在记录心电波动变化时间较短等局限性，同时随着彩超的逐渐应用，常规心电图已经逐渐被替代，因此有必要对心电图技术做进一步研究，提高心电图在高血压疾病中的诊断效能。周健华，孙玉山[7]等人的研究中，结果显示由于高血压患者长期处于异常血压状态，加重左心室运行负荷，导致左心室扩张明显，出现高血压性心脏疾病，而采用心电图可以显示心脏系统精细化活动，临床证明心电图S-T阶段变化与心室腔增大存在密切关联性，但是利用常规心电图检查患者是否存在左心室肥大及心肌受损状况，可能会出现漏诊风险，其原因在于该技术记录心电波动变化时间较短，无法精确显示患者心电波段动态变化情况，对于阵发性心律失常或缓解期心绞痛检出率不高，出现漏诊概率较高，因此有必要寻找适用范围更广的心电图技术。由于高血压患者出现心肌缺血特征是呈现进行性发展，早期心肌缺血为潜在改变，常规心电图由于记录时间较短，处于患者相对安静状态下进行检测，难以捕捉到心电图的改变，因此临床提出采用动态心电图及运动试验心电图，高血压疾病的检查率明显提高。

2.2 动态心电图

2.2.1 动态心电图的特征

动态心电图即“24h心电图”，是对患者在日常状态下24h的心电波动情况进行连续性记录，获得24h内最大、最小心率、心律失常类型及数量等指标，追踪高血压患者的心电图，观察其动态演变过程，综合性评估心电图改变。该心电图技术可以弥补传统心电图记录时间段，无法反映整体心率及心律，缺乏动态曲线等缺陷，提高对于阵发性心律失常的检出率，获得的心电波动误差率更低[8,9]。

2.2.2 动态心电图在高血压诊断中的作用

动态心电图能够实时监测高血压患者心电图的变化情况，并动态性反映心电信号变化幅度及时限，捕捉异常波段的波动，降低误诊或漏诊风险，为临床治疗及预后预测提供科学可靠的依据。朱育梅[10]的研究中，认为不同等级的高血压患者，发生心肌缺血风险可能性也存在差异，因此针对高血压患者，尤其是合并心电图异常且血压极其不稳定者，在夜间患者易出现明显血压升高，而出现心肌缺血症状易在凌晨时段发生，进行心电图动态监测及实时记录，可以判断患者高血压等级及心肌缺血严重程度，为临床诊疗提供更可靠的指导。卢华安，王韵喃[11]等人的研究中应用动态心电图联合动态血压监测充分显示血压波动、心电图异常与临床症状的关系。该研究显示，血压呈现的晨峰程度与心脑血管类疾病，如脑卒中、心绞痛等有着密切相关性，由于高血压疾病具有病程较长的特征，需要长期维持性治疗，监测病情对于临床具有重要意义，而动态心电图可以更好地呈现患者病情变化情况，不受时间节点的制约，更加准确细致的研究患者病情，根据患者实际情况进行动态心电图联合血压监测可以为临床快速寻找症状诱发因素提供参考意见。

2.3 运动试验心电图

2.3.1 运动试验心电图诊断标准

正常人在一定运动负荷下，为了满足机体需要，血压及心率会出现反应性的生理增高，而患者经过运动试验后，交感神经会处于过度亢进状态，末梢神经释放的去甲肾上腺素等递质会明显增加，进而引起动脉壁阻力增高，导致血压出现异常增高，心搏出量明显增加；同时运动会过度激活肾素血管紧张素素醛固酮系统，导致其释放等效应物质增加，引起动脉平滑肌的强烈收缩及钠潴留，导致心电图出现异常时段及情况[12]。

2.3.2 运动试验心电图在高血压诊断中的作用

部分高血压患者在诊断室中血压指标显示正常，但在家庭环境中又出现明显增高，被称作隐匿性高血压，这类症状患者在进行血压监测时易出现漏诊风险。运动试验心电图检测时让患者进行运动并达到一定运动量，同时进行心电图检查，记录运动前后心电图变化，能够提高新发生的高血压及隐匿性高血压及运动诊断率[13]。

运动试验心电图：①运动后P波改变与高血压出现心肌缺血存在一定关联性，其机制是由于当心肌出现缺血征象，心房及窦房结传导系统出现损害，减缓心房传导速率，增宽P波；同时心肌供血不足，将导致左心室充盈压升高，促使心房除极向量于水平面向后旋转，延长P波除极时间，增大Ptf-V1负值。②运动后QRS波群改变，包括时限、角度、斜率等，其机制是正常人运动时交感神经出现兴奋，肾上腺素分泌增加，并且心肌传导速度会出现加快，而心肌缺血将会影响心肌细胞除极的电位变化，减缓心肌传导速度及除极速度，延长波群时限；钾离子由局部缺血心肌细胞逸到细胞外，导致心肌细胞动作电位传导速度及幅度降低，进而改变心电图斜率[14]。③ST段改变：ST段改变是临床诊断心肌缺血患者的固定指标之一，其机制是当心内膜下出现心肌缺血时，缺血心肌组织将会产生由正常心肌细胞指向受损心肌细胞的电流及心电向量，出现ST段压低；当心膜外出现心肌缺血时，钾离子不断由内向外，促使膜外电位下降，与正常心肌细胞产生电位差，表现为ST段抬高。当出现ST段压低，出现时间越早，压低程度越大，高血压疾病越严重；当ST段出现抬高，则可反映出相应血管病变。虽然运动高血压的提高可以帮助临床及时发现隐匿性高血压，但是由于目前国内外对于运动性高血压诊断尚未达成一致，导致临床普及率不高，仍主要采用常规心电图及动态心电图。王慧清[15]研究中显示，部分患者的静息心电图表现正常状态多为暂时性，当进行运动试验诱发心肌缺血，改变心脏活动状态时，患者会出现心绞痛及缺血性心电图ST-T改变。

3.结论

综上所述，心电图在当前高血压疾病诊断中应用日趋广泛，同时由于其早期诊断及预后预测的优异效能，在临床诊断中也得到诸多患者及医师的青睐。在心电图具体实施过程中，其主要技术为常规心电图、动态心电图和运动试验心电图。从静止心电图到动态跟踪高血压的发病过程，有利于做好早期预防高血压及相关心血管疾病工作。通过这些心电图技术，可以起到较好的诊断及预测效果。而在日后的研究中，我们将对心电图的实施技术做更加深入的研究，提高心电图的诊断效能，制定更加规范的心电图检测标准及操作。