医学人文教育视野中的叙事医学问题

郁 林 杨昌松

（扬州大学附属医院，江苏 扬州 225001）

近年来由于社交媒体的发展以及医疗体制改革的不断推进，医患关系获得了越来越广泛的关注，进而连带医生职业的人文特质和医生培养体系等一系列问题都受到关注并越发成为公共话题。

自2019年12月以来在湖北乃至全国不断肆虐的新型冠状病毒疫情，使得医生这个群体再一次受到高度关注。在互联网上，网友一次又一次被全国医务工作者舍己为人、救死扶伤的精神所感染，特别是钟南山、李兰娟和张文宏等医生及时回应公众对于新冠肺炎的恐慌和不解起到了非常关键的作用，实质上他们不仅扮演了医生的专业角色，还发挥了医生作为一位人文学者的功能。结合最近一系列的医患事件，以医生为主体的叙事医学的发展给我们一个很好的视角去切入这些问题，也更加凸显了人文主义在医学教育中的重要作用。

一、叙事医学的人文主义

医学人文教育在中国具有悠久的传统，其核心理念就是追求医者仁心，强调的是医生对于病患的关怀。不断变化和发展的社会历史现实，需要给悠久的医学人文教育注入新的内涵，叙事医学近年来在国内方兴未艾，就与这个背景紧紧相关。

美国哥伦比亚大学的内科学教授、内科医生丽塔·卡伦(Rita Charon)于2001年提出叙事医学（Narrative Medicine）的概念，主要强调医生与患者的关系不仅是治疗的关系，同时还有共情和沟通的关系。这个概念力求通过一系列的实践探索，解决医学实践中的分歧，强调医学的叙事特征，强调医学实践中有着重要的生命伦理学内涵。叙事医学已经逐渐成为国际医学人文教育的前沿课题，The principles and practice of narrative medicine由牛津大学出版社2017年出版，代表了国际医学教育领域在叙事医学上最新的进展。

二、叙事医学的三个基本原则

第一，叙事是医生自我的发现，不是简单为了讲故事而讲故事，这其中应该有一种意蕴——社会意蕴、哲学意蕴或者情感意蕴。叙事不是一个简单的重现，而是对于一种结构的梳理，是一种批判性思维，这里面凝聚着医学技术、共情能力和情感结构的阐释等等。

第二，叙事医学关注的不是一种简单的感动叙事，所谓感动叙事主要是针对大众媒体上经常出现的以感动落泪为导向的叙事，某种程度上说，感动叙事的大众化反而会冲淡叙事医学本身应该具备的理性“浓度”。

第三，一般来说叙事医学的基本训练可以从平行病历入手，对于其中一些印象深刻的病患可以写作叙事性的平行病历。但是，叙事医学的训练对于医生或者医学生来说本身具有内在的差异性：一个是空间的差异性，不同空间的医生可以进行不同的叙事；另一个差异性就是不同科室和不同业务的差异性，比如一个护士的叙事与一个医生的叙事完全会有不同的视角和情节呈现。

三、叙事医学的三种模式

叙事医学的叙事模式不是简单的文学叙事中的语言符号或者叙事情节的结构化呈现，而是对叙事医学实践的基本叙事导向的归纳，以下这三种模式是比较常见的，且是细读范例中可以被深入阐释的。

（一）对于医患关系的集中思考

对于医患关系的集中思考是医生在日常实践中最容易碰见的，也最具有话题性和时代性的。新闻报道通过新闻事件对医患关系的叙述替代不了医生作为叙述主体的叙事，医生能够从职业、制度、患者和技术等多向度综合讲述，这些往往是局外人很难呈现出的。

海南省人民医院血管科医生肖占祥因为在2019年11月19日从广州飞往纽约的飞机上为一位病患紧急医治被社交媒体广泛转发之后，引发了网友的强烈反响。肖占祥医生事后写了一篇详细的说明文字，在这篇文字里面非常好地呈现出一种叙事情感的克制，对于媒体上被凸显大众最感动的“用口吸尿”的环节，只是做了非常简单克制的描述。这个描述的力量反而比一般的新闻叙事具有更大的力量，因为这个行为是在一个特殊诊疗环境中做出的一系列迅速的技术判断。这篇文字里这样叙述：

当时在飞机上没有设备可以帮老人导尿，飞机上仅有的器材就是一些消毒的器材，和一个5ml的注射器，还有软塑料的吸氧管，仅有这些器材。当时我就和张红主任做了一个决定，为这个老人直接进行膀胱穿刺，用5ml的注射器针头进行穿刺。我们把这个针头进行了改造，把塑料管接到5ml注射器的针尾上面，准备进行穿刺。当然，穿刺前跟家属和机组人员都进行了沟通，我们也估计到可能会穿刺失败，因为针比较短，比较细小，而膀胱的位置相对比较深，这些情况也都给家属讲清楚了，家属还是比较理解配合的[1]。

作者将一般读者所期待的情感叙事转换为一种医学技术与个人决断之间平衡的医学叙事，技术判断与人文判断是这一模式中最为关键的两个向度，这两者的平衡过程就是一种叙事医学。这里需要引入另一篇文章进一步阐述。2019年12月26日，中国医科大学附属第一医院麻醉科医生谭文斐《给父亲的一封信》获得《柳叶刀》“威克利-伍连德奖”。为了便于进一步分析，将文章中重要部分摘录如下：

2012年2月15日，我刚刚从美国留学回来半年，轮转妇科麻醉。负责麻醉的病人是本院职工的母亲，80岁，诊断是卵巢巨大囊肿，拟行开腹探查术。患者具有常年的冠心病史，所以当天我的所有注意力都是保证患者的血流动力学稳定。老奶奶进手术室后，心脏麻醉的功底提示自己，建立有创动脉监测，很顺利就完成了。老奶奶说，昨天一夜未眠，肚子胀得厉害；看看她巨大的肿瘤，如同六月怀胎，我安慰她，一会儿麻醉后可以好好睡一觉了。老奶奶还是抱怨肚子胀。我有些不耐烦，示意助手准备麻醉诱导。镇静药物刚刚推注一半，老奶奶突然开始喷射性呕吐。原来，巨大的肿瘤压迫，术前一天的食物全部淤积在胃肠道，常规要求的8小时禁食禁水时间对她是远远不够的。紧急抢救，反复吸引，气管插管，再次吸引气道；虽然抢救很及时，但是当天老奶奶还是送到重症监护室，恢复了两天，平安出院了。如果时光可以倒流，我可以回到1974年，仔细研究那个胃大部切除患者的病历。虽然您一直强调是返流误吸造成患者死亡，但是从麻醉医生的专业角度，我更怀疑是硬膜外麻醉复合过量的镇静药物造成的患者呼吸抑制，因为1974年县医院里能实施全麻的麻醉医生还是很少的。我还可以回到1993年，当然要带上现在才有的强效阿片类药物瑞芬太尼，掌握好药物剂量，患者带着气管导管可以睁眼睛，握手，而没有呛咳。可能事情就会缓和，看不到您做医生受到的委屈和自责，我可能会欣然报考医学院，因为麻醉技术的进步，会冰释很多我们父子隔阂[2]。

谭文斐的叙事非常精彩地将医患之间的关系吸纳进医学技术进步的分析，医患关系的紧张有时候是因为对某种疾病的理解不够或者诊疗技术的不发达，这些很可能被误解为医生逃避的修辞术。但是谭文斐因为自身特别的经历将这一种本来就正常存在的可能性在当下这个特别的语境中合情合理地叙述出来。这里面不仅有叙述者本人的诊疗病例的分析，也有通过自己的经验对父亲失败手术经历的回顾，所以最终形成了一种叙事效果，医患关系与医学技术的进步有正比例关系，因为患者毕竟是以治愈为首要选择的。在叙事技巧上文章具有一种“复调”性，这里面不仅是医患关系的主题，而且是将“我”学医有所顾虑、父亲如果活着“我”可以通过分析来解开他不曾解开的心结，这些读者一读就懂，但是意味深厚的叙事情节自然地融合在一起。这些非常中国化的医生经历，两次医疗事故使得父亲背负了精神的重负等等，这些具有意味的叙事安排都可以引起读者的深思。正是在这个意义上，这篇文章堪称叙事医学中国化和当代化的一个重要文本，它将科学的分析与横向的医患关系和纵向的代际记忆勾连在一起，形成了一种特别精致凝练的叙事效果。

（二）对于生命本质的思考

生命是医生这个职业所面临的基本问题，不仅医生自己认识生命，还要与患者表达自己对于生命的思考。保罗·卡拉尼什（Paul Kalanithi）的《当呼吸化为空气》就是这样一个叙事模式的范本。对于医生来说，获得一种直观的生命感受是每天的日常经验，但是保罗·卡拉尼什所呈现的不是一般的生命思考，他以一种患者的身份重新再去回顾和阐述自己身为医生时对于医生这个职业和生命的思考，是在回顾和反思中得出的结论。一般认为，《当呼吸化为空气》中最为动人的是书中命名为“至死方休”的部分，实际上更具有力量的是“当我身强体健时”这一部分。因为在那样的叙述者本身的生命困境中，他没有文过饰非，而是坦诚简约地从一个个案例中表达自己如何在其中思考自己的职业选择，坦陈自己的真实思想，以及自己对于医生职业的思考。所以，这些都不是抽象的哲思，是实践中的思考。保罗·卡拉尼什说：

我遛出创伤室，他的家人正好被领进去认尸。我突然想起来，我的健怡可乐，我的冰激凌三明治……创伤室又那么闷热。急诊室一个住院医生帮我打个掩护……我一边想，挺好吃的，一边把卡在牙缝里的巧克力碎屑给弄出来。而死者的家人正在那边做最后的道别。我在想，短暂的从医生涯以来，我的道德观，是后退了，还是进步了？[3]75

有了这样生动真实的经历，保罗·卡拉尼什后来的思考才有了张力和力度：

专业技术出色是不够的。人终有一死，作为一名住院医生，我的最高理想不是挽救生命，而是引导病人或家属去理解死亡或疾病[3]77-78。

对于这个文本的细读和分析，在实际的教学过程中医学生需要特别注意的一个问题是面对生命终结前的理智与情感之间的矛盾，让学生通过自己的分析去理解保罗·卡拉尼什如何将一件对于个体来说具有颠覆性影响的生命事件 “普通”“正常”地叙述出来，而不是仅仅地用修辞去渲染。

（三）对于医学背后的情感与文化本土化的复杂呈现

谭先杰《致母亲》是一个感人至深的叙事医学中国化的样本，这固然与谭先杰的真诚和文笔是分不开的，但是这里面有一个重要的成功叙事医学样本的共性，就是张力。虽然在前面两种模式中都或多或少地呈现，但是在这个文本里面更加充分也更加地中国化。在这个文本里面，谭先杰讨论了医生如何尊重病人的隐私问题，因为他所在的妇科科室是个人隐私非常复杂的地方，而且在中国文化中妇科的隐私会引起一连串的问题，谭先杰对可能出现哪些问题，又如何处理这些问题都提出了自己的思考和解答。还有，对于自己学医经历的描述，特别是对母亲因妇科肿瘤早逝带给他的影响，又如何影响他关注更多普通妇女的身体健康而从事了医学普及工作，他说：

2012年夏天我到哈佛大学进修学习，一天傍晚，我观摩完手术之后躺在哈佛医学院的草坪上，我从头到尾对母亲的病进行了分析，最后觉得是子宫内膜癌[4]347。

这些事例是非常中国化的，后面蕴含着建国以来中国医疗发展的历程，蕴含着中国看不见的一些文化氛围，懂得那些“无言”的文化才能理解如何更好地进行讲述。当然，在这些写作的个案中，有一篇名为《一台手术背后的故事》。这个故事因为曾经被中央电视台新闻频道的《面对面》栏目报道过而广为人知，但作者是第一次将之作为叙事记录下来。他说：

忙完后回到家，已经晚上7点多，敲门无人应答。开门后我看见闹钟上别了一张小纸条，上面写着：饭在锅里，菜在微波炉里，自己热一下吃。烤箱里有一只虾，别忘吃！我俩出去遛弯了，一会儿回。我突然心一酸！是啊，我不是扁鹊华佗，只是一个普通医生而已。病人需要活下去，我也需要工作，需要养活家人。但是现在，医生已经几乎是一个完全不允许失手的行业，我如此冒险，值得吗？四年前，同样是同学介绍，同样是浴血奋战，同样是出于好心，同样是在国际医疗部，因为规则问题，我得到了一次大大的教训。病人输不起，我同样输不起！[4]308

从惊心动魄的术前准备到非常个人化的担心，都体现出医学背后的情感与文化的张力。医生想救但是担心有风险，这里穿插了医生日常生活的细节，这个细节不是可有可无的，他映衬出的不是简单的医生的高大形象，而是实实在在的困惑和担忧，使得叙事非常真实。在日常的医学叙事中，可能更多的是平常人的悲欢离合，这里面有医疗制度的因素，有医生的技术水平和判断力的问题，甚至还有医生个人的考评压力与利益分配方式的问题，这些往往构筑成日常的医学叙事的“无故事性”。正如我们前面所提到的，叙事医学不仅是他者（患者）的记录，更是医生自我反思和重建的过程。只要在叙事医学中不断将医生的主体变成一个外在的视角，保持叙述的好奇心就会在日常医学活动中不断地进行叙事医学的书写实践。

当然，医学人文教育视野下的叙事医学还有其他值得不断讨论的问题，例如叙事欲望的问题，大多数的中国医生可能觉得过多的表达没有必要，日常的医学实践让他们对许多东西都习以为常而不愿徒发感慨，而对于那些过于文学化的描述他们未必都能认可。日常的经历如何创造出一种表达的或者是叙事的欲望是医学人文教育实践中所要继续讨论的一个问题。

最后，按照梁其姿的看法：

我们必须承认十九世纪以来西方科学与医学知识，及其相关的制度具有强大的普世性，但是本身具有相当牢固的医疗传统的中国社会是如何接受这些科技与制度的融入？如何将西方的有关知识与体制转化为本身的文化？要重建较完整的历史图像，我们仍有漫长的路要走[5]124。

如果进一步将叙事医学的中国化放置到这样的历史纵深场景之中去审视，或许我们对于叙事医学的理解会远远超过文学性，而落实在历史与哲学场景的深刻探索之上，这或许就是叙事医学的根本，也是它与医学是一种人文主义这一观点的深入交叉点。